肺癌统计数据
肺癌统计数据主要包括小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。一般来说，所有肺癌中约有13%是SCLC，84%是NSCLC。肺癌是第二大常见癌症。据观察，男性中前列腺癌更常见，而女性中乳腺癌更常见。
肺癌主要发生在老年人身上。大多数被诊断患有肺癌的人年龄在 65 岁以上。被诊断出患有肺癌的人数量非常少，且在 45 岁以下。诊断时的平均年龄约为 70 岁。肺癌是癌症死亡的主要原因，约占所有癌症死亡人数的 25%。每年死于肺癌的人比死于结肠癌、乳腺癌和前列腺癌的人加起来还多。积极的一面是，新发肺癌病例数持续下降，部分原因是人们正在戒烟。总体而言，男性一生中患肺癌的几率约为 1/15。对于女性来说，风险是 1/17。这些数字包括吸烟者和非吸烟者。吸烟者的风险较高，非吸烟者的风险较低。
放射治疗的作用
放射治疗可以安全、廉价、有效地缓解晚期癌症的许多症状，且副作用最小。放射治疗可用于治疗与骨转移和内脏转移或原发性癌症相关的疼痛、与脑和脊柱转移相关的神经系统症状、晚期肺癌的其他症状（如咳嗽和呼吸急促）以及各种内部和外部肿瘤。姑息放射治疗应由多学科肿瘤学团队实施，该团队包括肿瘤内科医生、姑息治疗医生以及各种外科和介入专家。放射治疗方案必须平衡短期分次放射治疗的便利性和减少的副作用与长寿命患者长期放射治疗的潜在持久性。在选定的患者中，合理使用先进的放射治疗技术（如强度调制放射治疗和立体定向放射治疗 (SRT)）可能是合理的，并且可以改善症状控制和持久性，但会增加技术和经济成本。
一百多年来，姑息放射治疗一直是晚期和转移性癌症患者症状管理的基石。1896年，在他发现X射线后不久，临床医生就开始使用放射治疗来帮助患者控制晚期癌症的麻烦症状，例如疼痛和出血。20世纪50年代和60年代兆伏辐射的出现大大提高了它缓解皮肤和骨骼以外更深的晚期癌症症状的能力，以及放射治疗的更深渗透性，以前与千伏辐射有关。有脑转移的神经系统症状和内脏肿瘤的阻塞症状。将姑息放射治疗整合到临终关怀和姑息治疗团队中并不总是有意识的，这表明只有10%的临终关怀提供者认为放射肿瘤学家是姑息治疗团队的一部分。这是根据 SEER-Medicare 对 50,000 多名被诊断为转移性肺癌、前列腺癌、乳腺癌和结肠癌的患者进行的人群研究得出的结论，结果发现多达 40% 的患者在治疗期间接受了某种形式的放射治疗。
尽管姑息性放射治疗仍然是控制晚期恶性肿瘤症状的最有效方法之一，但肿瘤内科医生。有机会改善护理医生和放射肿瘤学家之间的合作。在此背景下，本综述探讨了姑息性放射治疗的适应症、适当剂量分次方案的选择、将先进技术整合到姑息性放射治疗计划中的可行性以及开展联合姑息性放射治疗计划的可行性。
每当局部肿瘤引起患者症状时，姑息放射治疗都是有效的治疗方法。与任何晚期癌症治疗一样，所选治疗方法必须平衡治疗的潜在疗效与患者及其家属的负担。与患者和家属讨论姑息放射治疗时，不可避免地会讨论替代的姑息治疗方法。其中许多方法在本期《姑息医学年鉴》（APM）中进行了详细介绍。除了考虑姑息放射治疗的替代方案外，放射肿瘤学家还必须确定最适合每位患者和临床情况的剂量分割方案。许多研究表明，在立即缓解症状方面，短期放射治疗相当于长期放射治疗。然而，这些低分割周期（总治疗时间短、每次分割剂量高）与长周期（每次分割剂量低、治疗时间长）之间存在潜在的权衡。
在基础放射生物学中，放射治疗的总剂量越高，根除肿瘤的机会就越大。此外，每次分次照射的剂量越高（低分次照射），就越容易引起长期的放射副作用。随着全身治疗的不断进步以及患者生存率的提高，考虑这些短期和长期治疗副作用变得越来越重要。预测生存率对于确定最佳放射剂量分次方案至关重要，但尽管针对姑息放射治疗中遇到的不同情况有多种预后模型，但这仍然是一个重大挑战。本节的其余部分将讨论骨、脑和内脏转移瘤以及姑息放射治疗的其他适应症中的剂量分次问题和姑息放射治疗的副作用。
姑息放射治疗的一些指征包括：
骨转移引起的疼痛
许多研究发现，多达 70% 的晚期癌症患者存在骨转移。此类转移通常会引起局部疼痛，占所有姑息性放射治疗的 35-40%。这种疼痛可能会限制患者的日常活动。疼痛可能是持续性的，也可能是间歇性的，可能是神经性的，伴有放射性皮节成分和可能的感觉改变。初始治疗包括止痛药和整体需求评估，并根据需要进行干预，例如家庭改造和助行器。如果尽管使用了弱阿片类药物，患者仍持续疼痛或出现药物副作用，我们需要考虑转诊进行放射治疗。长骨转移具有更高的病理性骨折风险。当评估为这种风险较高时，通常在放射治疗之前进行手术固定。
局部晚期胸部癌症的症状
据了解，肺癌是英国第三大常见癌症，28%的患者在就诊时已处于局部晚期阶段。胸部症状包括咳嗽（40%）、呼吸困难（50%）、胸痛（28%）、咯血（10%）和吞咽困难（7%）。
一项非随机 I/II 期研究中，经过中位四周的治疗，约三分之二的局部晚期食管癌患者接受姑息放疗后，其阻塞性吞咽困难得到改善。鉴于改善延迟和急性食管炎导致病情恶化的风险，基线时有临床显著吞咽困难的患者通常会在放疗前接受食管支架置入术。放疗可改善支架置入术后吞咽功能的持久性。但是，对于预后非常有限的患者，仅使用支架置入术即可快速缓解吞咽困难，这类患者不太可能从联合姑息放疗中获益。包括肺部在内的治疗后六周至六个月内，可能会出现有症状的放射性肺炎（发生率 <5%）。
放射治疗过程简介：
- 针对人体结构进行治疗，治疗期间患者需静卧在相对硬质的治疗床上约 15 分钟。治疗本身不会带来疼痛，但有些人可能会觉得治疗姿势不舒服。治疗前增加止痛措施可能会有所帮助。
- 患者需要同意接受治疗。在紧急情况下（例如脊髓压迫），如果患者缺乏行为能力且没有可用的代表，可能会做出符合患者最佳利益的决定。
- 患者需要服从治疗室外放射技师的所有口头指令；然而，能力不足可能会使治疗变得困难甚至不安全。镇静和麻醉不经常用于姑息放射治疗
- 姑息治疗通常以单剂量或短期疗程（通常持续 1-3 周）的形式进行
- 有时需要佩戴贴合面罩，以确保治疗头部、颈部或上胸部时保持治疗位置一致。通常情况下，即使是严重焦虑的患者也能很好地忍受这种治疗
- 对于复发的症状，可能可以进行再次治疗，但在这种情况下出现副作用的可能性更高
- 可以与当地放射治疗部门讨论转诊和治疗相关副作用的处理
姑息放射治疗的技术进步
传统的二维 (2D) 计划放射治疗使用简单的光束配置，通常具有不利的前部和后部区域，以治疗肿瘤。这种治疗方法安装简单，对于使用快速路线方案（单次剂量为 8 Gy）治疗的区域，副作用发生率低。然而，使用开放区域治疗会使大量组织（包括正常组织）暴露于高剂量的放射治疗。使用 CT 模拟的三维 (3D) 计划允许更复杂的光束配置，增加高剂量辐射区域的一致性，同时可能扩大低剂量辐射区域，以试图降低治疗毒性。放射治疗复杂性的另一个步骤是使用放射治疗光束的调制（强度调制放射治疗，称为 IMRT）或弧形放射治疗，允许高剂量区域（包括异常形状）更好地符合，以避免正常结构。 SRT 可以带到框架（称为立体定向框架放射治疗或立体定向消融放射治疗）或大脑（称为立体定向放射外科），并对患者进行更深入的固定（使用身体或整个框架模型）。
这种放射治疗可用于治疗高剂量辐射，剂量快速衰减，可能允许以最小的辐射剂量将高剂量的放射治疗引入周围正常系统。这将导致更高的有机有效剂量辐射，从而改善肿瘤控制，并减少对高剂量区域外系统的副作用。质子治疗是一种潜在的放射治疗形式，它使用带电粒子（质子）将大部分剂量引入布拉格峰，而不会超过该点。虽然每种治疗形式的技术细节超出了本文的范围，但这些先进方法或治疗类型中的每一种的倍增剂量适形能力为转诊接受姑息放射治疗的患者提供了比传统 2D 或 3-D 放射治疗更强大的剂量优势：即，使用先进技术，可以将高剂量的辐射引入到目标量，同时对周围正常系统施加更有限的剂量，从而允许以最小的副作用控制局部肿瘤和缓解症状。
如何实施姑息放射治疗计划？
姑息放射治疗通常有助于缓解晚期癌症患者的症状。已有几种模型可将姑息放射治疗整合到更广泛的姑息肿瘤治疗中。1996 年，Chow 和他的同事开发了一种快速可及的姑息放射治疗诊所，可以减少放射治疗的等待时间，并系统地专注于治疗转诊接受姑息放射治疗的患者。该姑息放射治疗计划已在加拿大其他几家机构复制，并在继续发挥临床作用的同时，增进了我们对姑息放射治疗的认识。其他团体已经建立了快速可及的姑息放射治疗模型，以便从各种环境下的姑息治疗团队成员为患者和家属提供更多支持。将姑息治疗整合到放射肿瘤学中可以对患者进行更深入的多学科评估和治疗。其他新计划正在探索更快的治疗计划和治疗途径，以便患者可以尽早就诊并在较少不适的情况下开始治疗。一些项目已采用这种快速计划方法，将高剂量和高水平适形放射治疗整合到单个计划和治疗环节中，将先进的放射治疗技术与姑息治疗诊所相结合，以改善结果，确定这种高水平适形放射治疗是否合适。放射治疗可能比传统的姑息放射治疗有所改进。
姑息放射治疗的相关副作用
放射治疗的各种副作用取决于哪些组织接受大量辐射。例如，对腰椎转移瘤的常规放射治疗通常涉及肠道照射，导致与骨转移和肠道相关的副作用。此外，至少三分之二的患者在治疗过程中会出现疲劳，这可能会影响生活质量，限制他们参与自己喜欢的活动。
姑息性放射治疗的急性副作用通常在完成治疗后 4-6 周内消退。在常规实践中，镇痛和止吐药物的姑息性处方有助于控制副作用。
姑息放射治疗病例的患者视角：
一名 60 岁男子患有骨髓瘤。在治疗多发性骨髓瘤期间，他多次接受姑息性放射治疗。在治疗初期，放射治疗可缓解背痛和脊髓压迫，确保他能够继续从事他一直喜欢的园艺活动。接受治疗对他来说从未感到不适，但随着他临终时身体状况恶化，他在医院待的时间更长，放射治疗的优势也变得不那么明显。在一次治疗中，他制作了一个面罩，可以遮住头部和颈部：他并不觉得这特别不舒服，而且他很兴奋地向大家展示它。治疗结束后，他甚至让孙子们拿着它玩。
新疗法的出现
施加到肿瘤的放射治疗剂量通常受限于对周围组织可能产生的副作用。提供更好的肿瘤形态和在放射治疗前进行沙发计算机断层扫描的先进技术可以将更高剂量的放射治疗更精确地瞄准小病变。这些更有针对性的立体定向治疗被称为体部立体定向放射治疗、体部立体定向消融放射治疗和立体定向放射外科。这些高剂量立体定向治疗可用于改善转移性疾病患者的生存率和生活质量。目前正在研究“寡转移性疾病”，这是一种患者只有有限数量的转移性沉积物且疾病尚未扩散的疾病。对于此类患者，高剂量立体定向治疗可用于消融所有宏观疾病部位，从而可能带来更高的总体生存率。然而，即使是寡转移状态的存在仍然存在争议。
这些疗法的另一个潜在作用是在更晚期的疾病中，其中针对有症状的转移的高剂量放射治疗以最小的分次进行，对周围组织的毒性最小。 可以提供更好和持续的症状管理，同时继续目前正在经历重大进展的另一个姑息放射治疗领域是放射性核素的使用。 这些治疗包括解剖学靶向递送（例如，通过转移性结肠癌的肝动脉）或使用优先被肿瘤或其微环境吸收的放射性标记分子或单克隆抗体。 两者都将放射性同位素递送到肿瘤组织。 从历史上看，它们的使用仅限于一些相对罕见的肿瘤，但较新的药物在许多更常见的疾病中越来越多地显示出益处，例如转移性前列腺癌。 正在进行的国际研究可能会导致未来几年这些治疗方法的更广泛使用。
结论：
姑息放疗仍然是现代肺癌患者综合治疗的主要组成部分。许多研究表明，姑息放疗可用于治疗有症状的胸部疾病、骨病和脑转移。需要进一步研究以跟上肺癌全身治疗不断变化的形势，以便最好地了解如何将其纳入。姑息放疗可有效控制癌症引起的局部疾病的症状。增加镇痛药、止吐药，在某些情况下，皮质类固醇有助于减轻不适和副作用。放疗的急性副作用通常在完成治疗后 4-6 周内消退。癌症的几种症状可能会在改善之前减轻。对于生命最后几周的患者，姑息放疗的副作用和干扰可能会掩盖其益处，整体姑息治疗可能更适合患者。
