Estatísticas para câncer de pulmão
A maioria das estatísticas de câncer de pulmão inclui câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) e câncer de pulmão de células não pequenas (NSCLC). Em geral, cerca de 13% de todos os cancros do pulmão são CPPC e 84% são NSCLC. O câncer de pulmão é o segundo câncer mais comum. Foi testemunhado que nos homens o cancro da próstata é mais comum, enquanto nas mulheres o cancro da mama é mais comum.
O câncer de pulmão ocorre principalmente em pessoas idosas. A maioria das pessoas diagnosticadas com câncer de pulmão tem mais de 65 anos. O número de pessoas diagnosticadas é muito pequeno e tem menos de 45 anos. A idade média no momento do diagnóstico é de cerca de 70 anos. O câncer de pulmão é a principal causa de morte por câncer, sendo responsável por aproximadamente 25% de todas as mortes por câncer. O câncer de pulmão mata mais pessoas a cada ano do que o câncer de cólon, mama e próstata juntos. Numa nota positiva, o número de novos casos de cancro do pulmão continua a diminuir, em parte porque as pessoas estão a deixar de fumar. No geral, um homem tem cerca de 1 chance em 15 de desenvolver câncer de pulmão durante a vida. Para as mulheres, o risco é de 1 em 17. Esses números incluem fumantes e não fumantes. Os fumantes correm maior risco, os não fumantes correm menor risco.
Papel da Radioterapia
A radioterapia pode aliviar com segurança, baixo custo e eficácia muitos sintomas do câncer avançado, com efeitos colaterais mínimos. A radioterapia pode ser usada para tratar a dor associada a metástases ósseas e metástases viscerais crescentes ou cânceres primários, sintomas neurológicos associados a metástases cerebrais e espinhais, outros sintomas como tosse e falta de ar no câncer de pulmão avançado e vários tumores internos e externos. A radioterapia paliativa deve ser administrada por uma equipe oncológica multidisciplinar que inclua um oncologista médico, um médico de cuidados paliativos e vários especialistas cirúrgicos e intervencionistas. Os regimes de radioterapia devem equilibrar a conveniência e a redução dos efeitos colaterais associados a ciclos curtos de radioterapia fracionada com a durabilidade potencial associada a ciclos longos de radioterapia em pacientes com longa expectativa de vida. O uso criterioso de técnicas radioterapêuticas avançadas, como radioterapia de intensidade modulada e radioterapia estereotáxica (SRT), pode ser justificado em pacientes selecionados e pode melhorar o controle e a persistência dos sintomas, mas com custos técnicos e econômicos aumentados.
A radioterapia paliativa tem sido a base do manejo dos sintomas em pacientes com câncer avançado e metastático há mais de 100 anos. Pouco depois da descoberta dos raios X em 1896, os médicos usaram a radioterapia para ajudar os pacientes a controlar os sintomas incômodos do câncer avançado, como dor e sangramento. O advento da radiação megavolt nas décadas de 1950 e 1960 melhorou dramaticamente a sua capacidade de aliviar os sintomas de cancros avançados mais profundamente do que a pele e os ossos, e a penetração mais profunda da radioterapia, anteriormente associada à radiação quilovolt. Existem sintomas neurológicos de metástases cerebrais e sintomas obstrutivos de tumores viscerais. A integração da radioterapia paliativa nas equipes de cuidados paliativos e de cuidados paliativos nem sempre é consciente, indicando que apenas 10% dos prestadores de cuidados paliativos consideram os oncologistas de radiação como parte da equipe de cuidados paliativos. Tem sido. Isto está de acordo com o estudo populacional SEER-Medicare de mais de 50.000 pacientes diagnosticados com câncer metastático de pulmão, próstata, mama e cólon, e descobriu que até 40% dos pacientes receberam alguma forma de radioterapia durante o tratamento.
Embora a radioterapia paliativa continue sendo uma das formas mais eficazes de controlar os sintomas em doenças malignas avançadas, médicos oncologistas. Há uma oportunidade de melhorar a colaboração entre médicos assistenciais e oncologistas de radiação. Neste contexto, a presente revisão examina as indicações para radioterapia paliativa, a seleção de um esquema de fracionamento de dose apropriado, a viabilidade de integração de técnicas avançadas em programas de radioterapia paliativa e a viabilidade de conduzir programas conjuntos de radioterapia paliativa.
A radioterapia paliativa é um tratamento eficaz sempre que um tumor local causa sintomas em um paciente. Tal como acontece com qualquer tratamento para o cancro avançado, o tratamento escolhido deve equilibrar a eficácia potencial do tratamento contra a carga sobre o paciente e a família. Inevitavelmente, as discussões sobre radioterapia paliativa com pacientes e familiares incluem a discussão de abordagens paliativas alternativas. Muitos deles estão detalhados nesta edição da Annals of Palliative Medicine (APM). Além de considerar alternativas à radioterapia paliativa, o oncologista de radiação também deve determinar o esquema de fracionamento de dose mais adequado para cada paciente e cenário clínico. Muitos estudos demonstraram que a radioterapia de curto prazo é equivalente à radioterapia de longo prazo em termos de alívio imediato dos sintomas. No entanto, existe um compromisso potencial entre estes ciclos pouco fracionados com tempos de tratamento totais curtos e doses elevadas por fração e ciclos longos com doses baixas por fração e tempos de tratamento longos.
Na radiobiologia básica, quanto maior a dose total de radioterapia, maior a chance de erradicação do tumor. Além disso, doses mais elevadas por fração (hipofracionamento) têm maior probabilidade de causar efeitos colaterais de radiação a longo prazo. Com os avanços contínuos na terapia sistémica e as consequentes melhorias na sobrevivência dos pacientes, torna-se cada vez mais importante considerar estes efeitos secundários do tratamento a curto e longo prazo. Prever a sobrevivência é fundamental para determinar o esquema ideal de fracionamento da dose de radiação, mas apesar dos múltiplos modelos prognósticos para os diferentes cenários encontrados na radioterapia paliativa, este continua a ser um grande desafio. O restante desta seção discute questões de fracionamento de dose e efeitos colaterais da radioterapia paliativa em metástases ósseas, cerebrais e viscerais, além de outras indicações de radioterapia paliativa.
Algumas indicações de radioterapia paliativa incluem:
Dor devido a metástases ósseas
Muitos estudos detectaram metástases ósseas em até 70% dos pacientes com câncer avançado. Tais metástases frequentemente causam dor localizada e representam 35-40% de todos os tratamentos paliativos de radioterapia. Essa dor pode limitar as atividades diárias de uma pessoa. A dor pode ser constante ou intermitente, pode ser neuropática com componente dermatomal radiante e possível alteração da sensação. O manejo inicial envolve analgésicos e uma avaliação holística das necessidades com intervenções conforme necessário, como adaptações domiciliares e auxílios para locomoção. Se, apesar dos opioides fracos, os pacientes apresentarem dor persistente ou efeitos colaterais da medicação, precisamos considerar o encaminhamento para radioterapia. Metástases em ossos longos apresentam maior risco de fratura patológica. Quando esse risco é avaliado como alto, a estabilização cirúrgica é frequentemente realizada antes da radioterapia.
Sintomas devido ao câncer torácico localmente avançado
Foi testemunhado que o cancro do pulmão é o terceiro cancro mais comum no Reino Unido e 28% dos pacientes apresentarão doença localmente avançada. Os sintomas torácicos incluem tosse (40%), dispneia (50%), dor torácica (28%), hemoptise (10%) e disfagia (7%).
A radioterapia paliativa melhorou a disfagia obstrutiva do câncer de esôfago localmente avançado em cerca de dois terços dos pacientes após uma mediana de quatro semanas em um estudo não randomizado de fase I/II. Dado este atraso na melhoria e o risco de deterioração devido à esofagite aguda, os pacientes com disfagia clinicamente significativa no início do estudo são frequentemente submetidos a implante de stent esofágico antes da radioterapia. A radioterapia melhora a durabilidade da função de deglutição após implante de stent. Embora, para pacientes com prognóstico muito limitado, o implante de stent por si só possa proporcionar alívio rápido da disfagia, e é improvável que este grupo se beneficie da adição de radioterapia paliativa. A pneumonite por radiação sintomática (ocorrendo em <5%) pode ocorrer de seis semanas a seis meses após o tratamento que inclui os pulmões.
Instantâneo do procedimento de radioterapia:
- Tratamento anatomicamente direcionado durante o qual o paciente fica imóvel em uma marquesa de tratamento com tampo relativamente rígido por cerca de 15 minutos. O procedimento em si não está associado à dor, mas alguns podem achar a posição de tratamento desconfortável. O aumento do alívio da dor antes do tratamento pode ajudar.
- Os pacientes precisam dar consentimento para o tratamento. Em situações de emergência (como compressão da medula espinhal), uma decisão pode ser tomada no melhor interesse do paciente se o paciente não tiver capacidade e não tiver representante disponível.
- Os pacientes precisam obedecer a todos os comandos verbais dos radiologistas fora da sala de tratamento; no entanto, a falta de capacidade pode tornar difícil ou mesmo insegura a administração do tratamento. Sedação e anestesia não são usadas regularmente para radioterapia paliativa
- Os tratamentos paliativos são geralmente administrados em dose única ou em regime de curta duração (normalmente durante 1-3 semanas)
- Às vezes, é necessária uma máscara bem ajustada para confirmar uma posição de tratamento consistente para tratamentos na cabeça, pescoço ou parte superior do tórax. Isso geralmente é bem tolerado, mesmo por pacientes ansiosos graves
- O novo tratamento pode ser possível para sintomas recorrentes, mas as chances de efeitos colaterais são maiores nesse caso
- Encaminhamentos e manejo dos efeitos colaterais relacionados ao tratamento podem ser discutidos com o departamento de radioterapia local
Avanços Tecnológicos em Radioterapia Paliativa
A radioterapia convencional com planos dimensionais (2D) utiliza arranjos simples de feixes, muitas vezes com campos anteriores e posteriores hostis, para tratar tumores. Este método de tratamento é fácil de instalar e tem baixos custos de resultados colaterais para regiões tratadas com esquemas de rota rápida que incluem oito Gy em uma única fração. No entanto, o tratamento com campos abertos expõe grandes quantidades de tecido, inclusive tecidos de uso diário, a doses excessivas de radioterapia. A criação de planos tridimensionais (3D) com simulação de TC permite arranjos de feixe mais complicados, aumentando a conformidade da área de radiação de alta dose, ao mesmo tempo que potencialmente espalha as regiões de radiação de baixa dose na tentativa de reduzir a toxicidade do tratamento. Um passo semelhante na complexidade da radioterapia faz uso da modulação de feixes de radioterapia (radioterapia de intensidade modulada, denominada IMRT) ou radioterapia de arco, permitindo uma conformidade ainda melhor de regiões de alta dose, incluindo formas anormais para evitar estruturas cotidianas. A SRT pode ser aplicada ao quadro (denominada radioterapia estereotáxica ou radioterapia ablativa estereotáxica) ou ao cérebro (denominada radiocirurgia estereotáxica) com imobilização mais profunda do paciente (usando um corpo ou molde completo).
Esta radioterapia pode ser aplicada para lidar com doses excessivas de radiação com queda rápida da dose, provavelmente permitindo que doses excessivas de radioterapia sejam introduzidas com doses mínimas de radiação nos sistemas comuns circundantes. Isso pode levar a melhores doses orgânicas de irradiação e, portanto, atualizações no controle do tumor, bem como menos efeitos colaterais em sistemas fora da região de alta dose. O tratamento de prótons é um formato alternativo de radioterapia que utiliza partículas carregadas (prótons) para permitir que a maior parte da dose seja introduzida no pico de Bragg, sem que a dose passe desse ponto. Embora os dados técnicos de cada tipo de tratamento estejam além do escopo deste manuscrito, a capacidade de conformidade de dose multiplicada de cada um desses métodos avançados ou tipos de medicamentos oferece benefícios dosimétricos de capacidade em relação à radioterapia tradicional 2D ou 3D para pacientes encaminhados para radioterapia paliativa. : ou seja, com tecnologias avançadas, altas doses de irradiação podem ser introduzidas no volume alvo com doses mais limitadas aos sistemas normais circundantes, permitindo o controle local do tumor e o alívio sintomático com efeitos colaterais mínimos.
Como implementar um programa de radioterapia paliativa?
A radioterapia paliativa geralmente ajuda a aliviar os sintomas em pacientes com câncer avançado. Vários modelos foram descritos que permitem a integração da radioterapia paliativa em cuidados oncológicos paliativos mais amplos. Em 1996, Chow e seus colegas desenvolveram uma clínica de radioterapia paliativa rapidamente acessível que poderia reduzir o tempo de espera pela radioterapia e focar sistematicamente no tratamento de pacientes encaminhados para radioterapia paliativa. Fez. O programa de radioterapia paliativa foi replicado em várias outras instalações em todo o Canadá e continua a ser clinicamente produtivo, ao mesmo tempo que avança a nossa compreensão da radioterapia paliativa. Modelos de radioterapia paliativa de acesso rápido foram construídos por outros grupos para fornecer mais apoio aos pacientes e familiares por parte dos membros da equipe de cuidados paliativos em diversos ambientes. A integração dos cuidados paliativos na radioterapia oncológica permite uma avaliação e tratamento multidisciplinar mais aprofundado dos pacientes. Outros novos programas estão a explorar um planeamento e acesso mais rápido ao tratamento, para que os pacientes possam consultar um médico mais cedo e iniciar o tratamento com menos desconforto. Alguns programas adotaram esta abordagem de planejamento rápido para integrar a radioterapia conformada de alta dose e alto nível em uma única sessão de planejamento e tratamento, combinando técnicas avançadas de radioterapia com uma clínica de cuidados paliativos para melhorar os resultados e determinar se essa radioterapia conformada de alto nível é apropriada . A radioterapia pode ser uma melhoria em relação à radioterapia paliativa convencional.
Efeitos colaterais associados à radioterapia paliativa
Os vários efeitos colaterais da radioterapia são ditados pelos tecidos que recebem uma dose substancial. Por exemplo, a radioterapia convencional para metástases vertebrais da coluna lombar envolverá tipicamente a irradiação dos intestinos, resultando em efeitos secundários associados tanto às metástases ósseas como aos intestinos. Além disso, o tratamento está associado à fadiga em pelo menos dois terços dos pacientes, o que pode afetar a qualidade de vida, limitando a participação nas atividades preferidas.
Os efeitos colaterais agudos da radioterapia paliativa geralmente desaparecem dentro de 4-6 semanas após a conclusão do tratamento. Na prática rotineira, a prescrição paliativa de analgesia e antieméticos apoia o manejo dos efeitos colaterais.
Perspectiva do paciente em um caso de radioterapia paliativa:
Um homem de 60 anos sofria de mieloma. Ele recebeu radioterapia paliativa várias vezes durante o tratamento para mieloma múltiplo. No início do tratamento, a radioterapia para dores nas costas e compressão da medula espinhal garantiu que ele pudesse continuar a jardinagem que sempre gostou. Receber tratamento nunca foi desconfortável para ele, mas, à medida que o seu estado geral se deteriorou no final da vida, passou mais tempo no hospital e as vantagens da radioterapia tornaram-se menos evidentes. Ele mandou fazer uma máscara para um de seus tratamentos que cobria sua cabeça e pescoço: ele não achou isso particularmente desconfortável e estava animado para mostrá-la a todos. Ele até deixou seus netos brincarem com ele quando o tratamento foi concluído.
Surgimento de Novos Tratamentos
A dose de radioterapia administrada ao tumor é geralmente limitada por possíveis efeitos colaterais no tecido circundante. Técnicas avançadas que fornecem melhor conformação do tumor e tomografia computadorizada imediatamente antes da radioterapia podem direcionar doses mais altas de radioterapia com mais precisão para lesões pequenas. Esses tratamentos estereotáxicos mais direcionados são chamados de radioterapia estereotáxica corporal, radioterapia ablativa estereotáxica corporal e radiocirurgia estereotáxica. Esses tratamentos estereotáxicos em altas doses podem ser usados para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida em pacientes com doença metastática. Isto está a ser investigado para a “doença oligometastática”, que é uma condição na qual um paciente apresenta apenas um número limitado de depósitos metastáticos e a doença não se espalhou. Para esses pacientes, tratamentos estereotáxicos em altas doses podem ser usados para ablação de todos os locais macroscópicos da doença, resultando potencialmente em sobrevida global superior. No entanto, mesmo a existência do estado oligometastático permanece controversa.
Outro papel potencial para estas terapias é na doença mais avançada, onde a radioterapia em altas doses para metástases sintomáticas é tratada em frações mínimas com toxicidade mínima para o tecido circundante. Pode fornecer um controle melhor e sustentado dos sintomas enquanto continua Outra área da radioterapia paliativa que atualmente experimenta progressos significativos é o uso de radionuclídeos. Esses tratamentos incluem entrega anatomicamente direcionada (por exemplo, através da artéria hepática do câncer de cólon metastático) ou o uso de moléculas radiomarcadas ou anticorpos monoclonais que são preferencialmente absorvidos pelo tumor ou seu microambiente. Qualquer um deles entregará o radioisótopo ao tecido tumoral. Historicamente, a sua utilização foi limitada a alguns tumores relativamente raros, mas os agentes mais recentes mostram cada vez mais benefícios em muitas doenças mais comuns, como o cancro da próstata metastático. A investigação internacional em curso poderá levar a uma utilização mais generalizada destes tratamentos nos próximos anos.
Conclusão:
A radioterapia paliativa continua sendo um componente primário do tratamento multimodal de pacientes com câncer de pulmão na era moderna. Existem muitos estudos que mostram seu uso no tratamento de doenças torácicas sintomáticas, doenças ósseas e metástases cerebrais. Mais estudos são necessários para acompanhar as mudanças no cenário da terapia sistêmica no câncer de pulmão para melhor compreender como incorporar. A radioterapia paliativa oferece controle eficaz dos sintomas para doenças focais causadas pelo câncer. O aumento da analgesia, dos antieméticos e, em alguns casos, dos corticosteróides ajudaram a reduzir o desconforto e os efeitos colaterais. Os efeitos secundários agudos da radioterapia geralmente desaparecem dentro de 4-6 semanas após a conclusão do tratamento. Vários sintomas de câncer podem diminuir antes da melhora. Para os pacientes nas últimas semanas de vida, os efeitos colaterais e a interrupção da radioterapia paliativa podem ofuscar os benefícios, e os cuidados paliativos holísticos podem ser mais adequados para os pacientes.
