Statistiken zu Lungenkrebs
Die meisten Lungenkrebsstatistiken umfassen sowohl kleinzelligen Lungenkrebs (SCLC) als auch nicht-kleinzelligen Lungenkrebs (NSCLC). Im Allgemeinen sind etwa 13 % aller Lungenkrebserkrankungen SCLC und 84 % NSCLC. Lungenkrebs ist die zweithäufigste Krebsart. Es wurde festgestellt, dass bei Männern Prostatakrebs häufiger auftritt, während bei Frauen Brustkrebs häufiger auftritt.
Lungenkrebs tritt hauptsächlich bei älteren Menschen auf. Die meisten Menschen, bei denen Lungenkrebs diagnostiziert wird, sind über 65 Jahre alt. Die Zahl der diagnostizierten Menschen ist sehr gering und liegt unter 45 Jahren. Das Durchschnittsalter bei der Diagnose beträgt etwa 70 Jahre. Lungenkrebs ist die häufigste Krebstodesursache und macht etwa 25 % aller Krebstodesfälle aus. Lungenkrebs tötet jedes Jahr mehr Menschen als Dickdarm-, Brust- und Prostatakrebs zusammen. Positiv ist zu vermerken, dass die Zahl der neuen Lungenkrebsfälle weiterhin zurückgeht, teilweise weil die Menschen mit dem Rauchen aufhören. Insgesamt besteht für einen Mann eine Wahrscheinlichkeit von etwa 1 zu 15, im Laufe seines Lebens an Lungenkrebs zu erkranken. Bei Frauen liegt das Risiko bei 1 zu 17. Diese Zahlen umfassen sowohl Raucher als auch Nichtraucher. Raucher haben ein höheres Risiko, Nichtraucher ein geringeres.
Rolle der Strahlentherapie
Strahlentherapie kann viele Symptome von fortgeschrittenem Krebs sicher, kostengünstig und effektiv mit minimalen Nebenwirkungen lindern. Strahlentherapie kann zur Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit Knochenmetastasen und wachsenden viszeralen Metastasen oder primären Krebserkrankungen, neurologischen Symptomen im Zusammenhang mit Gehirn- und Wirbelsäulenmetastasen, anderen Symptomen wie Husten und Kurzatmigkeit bei fortgeschrittenem Lungenkrebs sowie verschiedenen inneren und äußeren Tumoren eingesetzt werden. Palliative Strahlentherapie sollte in einem multidisziplinären Onkologieteam durchgeführt werden, das einen medizinischen Onkologen, einen Palliativmediziner und verschiedene chirurgische und interventionelle Spezialisten umfasst. Strahlentherapieschemata müssen die Bequemlichkeit und die geringeren Nebenwirkungen, die mit kurzen fraktionierten Strahlentherapien verbunden sind, mit der potenziellen Nachhaltigkeit abwägen, die mit langen Strahlentherapien bei Patienten mit langer Lebenserwartung verbunden ist. Der umsichtige Einsatz fortschrittlicher radiotherapeutischer Techniken wie intensitätsmodulierter Strahlentherapie und stereotaktischer Strahlentherapie (SRT) kann bei ausgewählten Patienten gerechtfertigt sein und die Symptomkontrolle und -beständigkeit verbessern, jedoch mit höheren technischen und wirtschaftlichen Kosten.
Die palliative Strahlentherapie ist seit über 100 Jahren der Eckpfeiler der Symptombehandlung bei Patienten mit fortgeschrittenem und metastasiertem Krebs. Kurz nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen im Jahr 1896 haben Kliniker die Strahlentherapie eingesetzt, um Patienten bei der Bewältigung der lästigen Symptome von fortgeschrittenem Krebs wie Schmerzen und Blutungen zu helfen. Das Aufkommen der Megavolt-Strahlung in den 1950er und 1960er Jahren verbesserte ihre Fähigkeit, Symptome von fortgeschrittenem Krebs tiefer als Haut und Knochen zu lindern, dramatisch, und die tiefere Penetration der Strahlentherapie, die zuvor mit Kilovolt-Strahlung in Verbindung gebracht wurde, führte zu neurologischen Symptomen bei Hirnmetastasen und obstruktiven Symptomen bei viszeralen Tumoren. Die Integration der palliativen Strahlentherapie in Hospiz- und Palliativpflegeteams ist nicht immer bewusst, was darauf hindeutet, dass nur 10 % ihrer Hospizanbieter Strahlenonkologen als Teil des Palliativpflegeteams betrachten. Dies geht aus einer Bevölkerungsstudie von SEER-Medicare hervor, bei der über 50.000 Patienten mit metastasiertem Lungen-, Prostata-, Brust- und Dickdarmkrebs untersucht wurden. Dabei wurde festgestellt, dass bis zu 40 % der Patienten während der Behandlung eine Form von Strahlentherapie erhielten.
Obwohl die palliative Strahlentherapie nach wie vor eine der wirksamsten Methoden zur Symptomkontrolle bei fortgeschrittenen malignen Erkrankungen ist, besteht für medizinische Onkologen die Möglichkeit, die Zusammenarbeit zwischen behandelnden Ärzten und Strahlenonkologen zu verbessern. In diesem Zusammenhang untersucht die vorliegende Studie die Indikationen für die palliative Strahlentherapie, die Auswahl eines geeigneten Dosisfraktionierungsschemas, die Durchführbarkeit der Integration fortschrittlicher Techniken in palliative Strahlentherapieprogramme und die Durchführbarkeit der Durchführung gemeinsamer palliativer Strahlentherapieprogramme.
Eine palliative Strahlentherapie ist eine wirksame Behandlungsmethode, wenn ein lokaler Tumor bei einem Patienten Symptome verursacht. Wie bei jeder Behandlung von fortgeschrittenem Krebs muss bei der Wahl der Behandlung die potenzielle Wirksamkeit der Behandlung gegen die Belastung für Patient und Familie abgewogen werden. Bei Diskussionen mit Patienten und Familien über eine palliative Strahlentherapie werden zwangsläufig auch alternative palliative Ansätze besprochen. Viele davon werden in dieser Ausgabe der Annals of Palliative Medicine (APM) ausführlich beschrieben. Neben der Erwägung von Alternativen zur palliativen Strahlentherapie muss der Strahlungsonkologe auch das am besten geeignete Dosisfraktionierungsschema für jeden Patienten und jedes klinische Szenario bestimmen. Viele Studien haben gezeigt, dass eine kurzfristige Strahlentherapie hinsichtlich der sofortigen Linderung der Symptome einer langfristigen Strahlentherapie gleichwertig ist. Es besteht jedoch ein potenzieller Kompromiss zwischen diesen niedrigfraktionierten Zyklen mit kurzen Gesamtbehandlungszeiten und hohen Dosen pro Fraktion und langen Zyklen mit niedrigen Dosen pro Fraktion und langen Behandlungszeiten.
In der grundlegenden Strahlenbiologie gilt: Je höher die Gesamtdosis der Strahlentherapie, desto größer die Chance, den Tumor zu beseitigen. Darüber hinaus verursachen höhere Dosen pro Fraktion (Hypofraktionierung) eher langfristige Nebenwirkungen der Strahlung. Angesichts der kontinuierlichen Fortschritte bei der systemischen Therapie und der daraus resultierenden Verbesserung der Überlebenschancen der Patienten wird es immer wichtiger, diese kurz- und langfristigen Nebenwirkungen der Behandlung zu berücksichtigen. Die Vorhersage des Überlebens ist entscheidend für die Bestimmung des optimalen Strahlendosisfraktionierungsschemas, aber trotz mehrerer Prognosemodelle für die verschiedenen Szenarien, die bei der palliativen Strahlentherapie auftreten, bleibt dies eine große Herausforderung. Der Rest dieses Abschnitts befasst sich mit Problemen der Dosisfraktionierung und Nebenwirkungen der palliativen Strahlentherapie bei Knochen-, Gehirn- und viszeralen Metastasen sowie anderen Indikationen der palliativen Strahlentherapie.
Einige Indikationen für eine palliative Strahlentherapie sind:
Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen
In zahlreichen Studien wurden bei bis zu 70 % der Patienten mit fortgeschrittenem Krebs Knochenmetastasen festgestellt. Solche Metastasen verursachen häufig lokalisierte Schmerzen und machen 35 bis 40 % aller palliativen Strahlentherapiebehandlungen aus. Diese Schmerzen können die alltäglichen Aktivitäten einer Person einschränken. Die Schmerzen können konstant oder intermittierend sein, sie können neuropathisch sein und eine ausstrahlende dermatomale Komponente und möglicherweise eine veränderte Empfindung aufweisen. Die Erstbehandlung umfasst Analgetika und eine ganzheitliche Bedarfsermittlung mit erforderlichen Interventionen wie Anpassungen der Wohnung und Gehhilfen. Wenn Patienten trotz schwacher Opioide anhaltende Schmerzen oder Nebenwirkungen der Medikamente haben, müssen wir eine Überweisung zur Strahlentherapie in Betracht ziehen. Metastasen in langen Knochen bergen ein höheres Risiko für pathologische Frakturen. Wenn dieses Risiko als hoch eingeschätzt wird, wird vor der Strahlentherapie häufig eine chirurgische Stabilisierung durchgeführt.
Symptome bei lokal fortgeschrittenem Thoraxkrebs
Es wurde festgestellt, dass Lungenkrebs die dritthäufigste Krebsart in Großbritannien ist und 28 % der Patienten eine lokal fortgeschrittene Erkrankung aufweisen. Zu den Thoraxsymptomen zählen Husten (40 %), Dyspnoe (50 %), Brustschmerzen (28 %), Hämoptyse (10 %) und Dysphagie (7 %).
In einer nicht randomisierten Phase-I/II-Studie verbesserte eine palliative Strahlentherapie die obstruktive Dysphagie aufgrund eines lokal fortgeschrittenen Speiseröhrenkrebses bei etwa zwei Dritteln der Patienten nach durchschnittlich vier Wochen. Angesichts dieser Verzögerung der Besserung und des Risikos einer Verschlechterung aufgrund einer akuten Ösophagitis werden Patienten mit klinisch signifikanter Dysphagie zu Beginn häufig vor der Strahlentherapie einem Ösophagusstent unterzogen. Die Strahlentherapie verbessert die Dauerhaftigkeit der Schluckfunktion nach dem Stenting. Bei Patienten mit sehr eingeschränkter Prognose kann jedoch allein ein Stenting eine schnelle Linderung der Dysphagie bewirken, und diese Gruppe wird wahrscheinlich nicht von einer zusätzlichen palliativen Strahlentherapie profitieren. Eine symptomatische Strahlenpneumonitis (tritt bei <5 % auf) kann sechs Wochen bis sechs Monate nach der Behandlung auftreten, die auch die Lunge einschließt.
Momentaufnahme des Strahlentherapieverfahrens:
- Anatomisch gezielte Behandlung, bei der der Patient etwa 15 Minuten lang ruhig auf einer relativ harten Behandlungsliege liegt. Die Behandlung selbst ist nicht mit Schmerzen verbunden, manche empfinden die Behandlungsposition jedoch als unangenehm. Eine stärkere Schmerzlinderung vor der Behandlung kann hilfreich sein.
- Patienten müssen der Behandlung zustimmen. In Notfallsituationen (z. B. bei einer Rückenmarkkompression) kann eine Entscheidung im besten Interesse des Patienten getroffen werden, wenn der Patient nicht geschäftsfähig ist und keinen verfügbaren Vertreter hat.
- Patienten müssen allen mündlichen Anweisungen der Röntgenassistenten außerhalb des Behandlungsraums Folge leisten; ein Mangel an Kapazität kann die Durchführung der Behandlung jedoch schwierig oder sogar unsicher machen. Sedierung und Anästhesie werden bei der palliativen Strahlentherapie nicht regelmäßig eingesetzt.
- Palliative Behandlungen werden im Allgemeinen als Einzeldosis oder als Kurzzeittherapie (üblicherweise über 1-3 Wochen) verabreicht.
- Manchmal ist eine eng anliegende Maske erforderlich, um eine gleichbleibende Behandlungsposition bei Behandlungen am Kopf, Hals oder oberen Brustbereich sicherzustellen. Dies wird normalerweise gut toleriert, selbst von sehr ängstlichen Patienten
- Bei wiederkehrenden Symptomen kann eine erneute Behandlung möglich sein, allerdings ist in diesem Fall die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen höher
- Überweisungen und die Behandlung von behandlungsbedingten Nebenwirkungen können mit der örtlichen Strahlentherapieabteilung besprochen werden.
Technologische Fortschritte in der palliativen Strahlentherapie
Bei der konventionellen Strahlentherapie mit dreidimensionalen (2D) Plänen werden einfache Strahlenanordnungen, häufig mit aggressiven vorderen und hinteren Feldern, zur Behandlung von Tumoren verwendet. Diese Behandlungsmethode ist schnell zu installieren und weist niedrige Nebenwirkungen für Bereiche auf, die mit Kurzstreckenschemata behandelt werden, die 8 Gy in einer einzelnen Fraktion umfassen. Bei der Behandlung mit offenen Feldern werden jedoch große Gewebemengen, einschließlich normalem Gewebe, hohen Strahlendosen ausgesetzt. Dreidimensionale (3D) Pläne mit CT-Simulation ermöglichen komplexere Strahlenanordnungen, wodurch die Konformität des Bereichs mit hoher Strahlungsdosis verbessert und gleichzeitig die Bereiche mit niedriger Strahlungsdosis potenziell ausgeweitet werden, um die Toxizität der Behandlung zu verringern. Ein ähnlicher Schritt in der Komplexität der Strahlentherapie nutzt die Modulation von Strahlen (intensitätsmodulierte Strahlentherapie, IMRT genannt) oder Lichtbogenbestrahlung, wodurch eine noch bessere Konformität von Bereichen mit hoher Strahlungsdosis ermöglicht wird, einschließlich abnormaler Formen, um normale Strukturen zu vermeiden. Die SRT kann am Körper (steretaktische Körperradiotherapie oder stereotaktische ablative Radiotherapie genannt) oder am Gehirn (steretaktische Radiochirurgie genannt) mit einer intensiveren Ruhigstellung des Patienten (unter Verwendung einer Körper- oder Ganzkörperform) durchgeführt werden.
Diese Strahlentherapie kann zur Behandlung von hochdosierter Strahlung mit schnellem Dosisabfall eingesetzt werden, wodurch möglicherweise hohe Strahlendosen bei minimaler Strahlendosis für umgebende normale Systeme verabreicht werden können. Dies kann zu höheren biologisch wirksamen Strahlendosen und damit zu einer Verbesserung der Tumorkontrolle sowie zu weniger Nebenwirkungen für Systeme außerhalb des Hochdosisbereichs führen. Die Protonentherapie ist eine alternative Form der Strahlentherapie, bei der geladene Teilchen (Protonen) verwendet werden, um die Abgabe des Großteils der Dosis auf den Bragg-Peak zu ermöglichen, ohne die Dosis über diesen Punkt hinaus zu überschreiten. Während die technischen Details jeder Behandlungsform den Rahmen dieses Manuskripts sprengen, bietet die Fähigkeit zur multiplizierten Dosiskonformität jeder dieser fortschrittlichen Methoden oder Behandlungsarten potenzielle dosimetrische Vorteile gegenüber der herkömmlichen 2D- oder 3D-Strahlentherapie für Patienten, die zur palliativen Strahlentherapie überwiesen werden: Mit fortschrittlicher Technologie können nämlich hohe Strahlendosen auf das Zielvolumen verabreicht werden, während die umgebenden normalen Systeme weniger stark belastet werden, wodurch eine lokale Tumorkontrolle und symptomatische Linderung bei minimalen Nebenwirkungen ermöglicht werden.
Wie implementiert man ein palliatives Strahlentherapieprogramm?
Eine palliative Strahlentherapie hilft oft bei der Linderung der Symptome bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs. Es wurden mehrere Modelle beschrieben, die eine Integration der palliativen Strahlentherapie in eine breitere palliative onkologische Versorgung ermöglichen. 1996 entwickelten Chow und seine Kollegen eine schnell zugängliche Klinik für palliative Strahlentherapie, die die Wartezeiten für Strahlentherapien verkürzen und sich systematisch auf die Behandlung von Patienten konzentrieren konnte, die zur palliativen Strahlentherapie überwiesen wurden. Das Programm für palliative Strahlentherapie wurde in mehreren anderen Einrichtungen in ganz Kanada repliziert und ist weiterhin klinisch produktiv, während es unser Verständnis der palliativen Strahlentherapie erweitert. Von anderen Gruppen wurden schnell zugängliche Modelle für palliative Strahlentherapie entwickelt, um Patienten und Familien in verschiedenen Umgebungen mehr Unterstützung durch Mitglieder des Palliativversorgungsteams zu bieten. Die Integration der Palliativversorgung in die Strahlenonkologie ermöglicht eine gründlichere multidisziplinäre Untersuchung und Behandlung von Patienten. Andere neue Programme untersuchen eine schnellere Behandlungsplanung und einen schnelleren Zugang, damit Patienten früher einen Arzt aufsuchen und die Behandlung mit weniger Beschwerden beginnen können. Einige Programme haben diesen schnellen Planungsansatz gewählt, um hochdosierte und hochwirksame konformale Strahlentherapie in eine einzige Planungs- und Behandlungssitzung zu integrieren. Dabei werden fortschrittliche Strahlentherapietechniken mit einer Palliativklinik kombiniert, um die Ergebnisse zu verbessern und festzustellen, ob eine solche hochwirksame konformale Strahlentherapie angemessen ist. Die Strahlentherapie kann eine Verbesserung gegenüber der herkömmlichen palliativen Strahlentherapie darstellen.
Nebenwirkungen der palliativen Strahlentherapie
Die verschiedenen Nebenwirkungen der Strahlentherapie hängen davon ab, welches Gewebe eine erhebliche Dosis erhält. So beinhaltet beispielsweise eine konventionelle Strahlentherapie bei Wirbelmetastasen in der Lendenwirbelsäule typischerweise eine Bestrahlung des Darms, was Nebenwirkungen sowohl im Zusammenhang mit den Knochenmetastasen als auch mit dem Darm zur Folge hat. Darüber hinaus geht die Behandlung bei mindestens zwei Dritteln der Patienten mit Müdigkeit einher, was die Lebensqualität beeinträchtigen und die Teilnahme an bevorzugten Aktivitäten einschränken kann.
Akute Nebenwirkungen der palliativen Strahlentherapie klingen im Allgemeinen innerhalb von 4-6 Wochen nach Abschluss der Behandlung ab. In der Routinepraxis unterstützt die palliative Verschreibung von Analgetika und Antiemetika die Behandlung von Nebenwirkungen.
Patientenperspektive eines Falles palliativer Strahlentherapie:
Ein 60-jähriger Mann litt an Myelom. Während seiner Behandlung gegen multiples Myelom erhielt er mehrere Male palliative Strahlentherapie. Zu Beginn seiner Behandlung sorgte die Strahlentherapie gegen Rückenschmerzen und Rückenmarkkompression dafür, dass er die Gartenarbeit, die er immer genossen hatte, fortsetzen konnte. Die Behandlung war für ihn nie unangenehm, aber als sich sein Allgemeinzustand gegen Ende seines Lebens verschlechterte, verbrachte er mehr Zeit im Krankenhaus und die Vorteile der Strahlentherapie wurden weniger offensichtlich. Für eine seiner Behandlungen ließ er sich eine Maske anfertigen, die Kopf und Hals bedeckte: Er fand das nicht besonders unangenehm und zeigte sie begeistert allen. Nach Abschluss der Behandlung ließ er sogar seine Enkel damit spielen.
Entstehung neuer Behandlungen
Die Strahlendosis, die dem Tumor zugeführt wird, ist normalerweise durch mögliche Nebenwirkungen auf das umliegende Gewebe begrenzt. Moderne Techniken, die eine bessere Tumorformung und eine Computertomographie auf der Liege unmittelbar vor der Strahlentherapie ermöglichen, können höhere Strahlendosen präziser auf kleine Läsionen ausrichten. Diese gezielteren stereotaktischen Behandlungen werden als körpersteretaktische Strahlentherapie, körpersteretaktische ablative Strahlentherapie und stereotaktische Radiochirurgie bezeichnet. Diese hochdosierten stereotaktischen Behandlungen können zur Verbesserung der Überlebenschancen und Lebensqualität von Patienten mit metastasierter Erkrankung eingesetzt werden. Dies wird für „oligo-metastasierte Erkrankungen“ untersucht, bei denen ein Patient nur eine begrenzte Anzahl von Metastasen aufweist und die Krankheit sich noch nicht weit ausgebreitet hat. Bei solchen Patienten können hochdosierte stereotaktische Behandlungen eingesetzt werden, um alle makroskopischen Krankheitsherde zu entfernen, was möglicherweise zu einer besseren Gesamtüberlebensrate führt. Allerdings bleibt selbst die Existenz des oligo-metastasierten Zustands umstritten.
Eine weitere potenzielle Rolle dieser Therapien liegt bei fortgeschritteneren Erkrankungen, bei denen eine hochdosierte Strahlentherapie bei symptomatischen Metastasen in minimalen Fraktionen mit minimaler Toxizität für das umliegende Gewebe eine bessere und nachhaltigere Symptombehandlung bei gleichzeitiger Fortsetzung der Behandlung ermöglicht. Ein weiterer Bereich der palliativen Strahlentherapie, in dem derzeit erhebliche Fortschritte erzielt werden, ist die Verwendung von Radionukliden. Diese Behandlungen umfassen eine anatomisch gezielte Verabreichung (z. B. über die Leberarterie bei metastasiertem Dickdarmkrebs) oder die Verwendung radioaktiv markierter Moleküle oder monoklonaler Antikörper, die bevorzugt vom Tumor oder seiner Mikroumgebung aufgenommen werden. Beide liefern das Radioisotop an das Tumorgewebe. Historisch war ihre Verwendung auf einige relativ seltene Tumoren beschränkt, aber neuere Mittel zeigen zunehmend Vorteile bei vielen häufigeren Erkrankungen, wie z. B. metastasiertem Prostatakrebs. Laufende internationale Forschung könnte in den kommenden Jahren zu einer breiteren Verwendung dieser Behandlungen führen.
Abschluss:
Die palliative Strahlentherapie ist auch heute noch ein wichtiger Bestandteil der multimodalen Behandlung von Patienten mit Lungenkrebs. Es gibt viele Studien, die ihre Anwendung bei der Behandlung symptomatischer Thoraxerkrankungen, Knochenerkrankungen und Hirnmetastasen belegen. Weitere Studien sind erforderlich, um mit der sich verändernden Landschaft der systemischen Therapie bei Lungenkrebs Schritt zu halten und zu verstehen, wie sie am besten integriert werden kann. Die palliative Strahlentherapie bietet eine wirksame Symptomkontrolle bei fokalen Krebserkrankungen. Erhöhte Analgetika, Antiemetika und in einigen Fällen Kortikosteroide helfen, Beschwerden und Nebenwirkungen zu reduzieren. Akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie klingen im Allgemeinen innerhalb von 4 bis 6 Wochen nach Abschluss der Behandlung ab. Einige Krebssymptome können nachlassen, bevor eine Besserung eintritt. Bei Patienten in den letzten Lebenswochen können die Nebenwirkungen und Störungen der palliativen Strahlentherapie die Vorteile überschatten, und eine ganzheitliche Palliativversorgung ist für die Patienten möglicherweise besser geeignet.
