Статистика по раку легких
Большинство статистических данных по раку легких включают как мелкоклеточный рак легких (МРЛ), так и немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). В целом, около 13% всех случаев рака легких приходится на МРЛ, а 84% — на НМРЛ. Рак легких является вторым по распространенности видом рака. Было засвидетельствовано, что у мужчин чаще встречается рак простаты, а у женщин — рак молочной железы.
Рак легких встречается в основном у пожилых людей. Большинство людей с диагнозом рак легких старше 65 лет. Число людей, которым поставлен диагноз, очень мало и моложе 45 лет. Средний возраст постановки диагноза составляет около 70 лет. Рак легких является основной причиной смерти от рака, составляя примерно 25% всех случаев смерти от рака. Рак легких убивает больше людей каждый год, чем рак толстой кишки, молочной железы и простаты вместе взятые. Положительным моментом является то, что количество новых случаев рака легких продолжает снижаться, отчасти потому, что люди бросают курить. В целом, у мужчины вероятность заболеть раком легких в течение жизни составляет около 1 из 15. Для женщин риск составляет 1 из 17. Эти цифры включают как курильщиков, так и некурящих. Курильщики подвержены более высокому риску, некурящие — более низкому.
Роль радиотерапии
Лучевая терапия может безопасно, недорого и эффективно облегчить многие симптомы запущенного рака с минимальными побочными эффектами. Лучевая терапия может использоваться для лечения боли, связанной с метастазами в костях и растущими висцеральными метастазами или первичными раковыми заболеваниями, неврологических симптомов, связанных с метастазами в головной мозг и позвоночник, других симптомов, таких как кашель и одышка при запущенном раке легких, а также различных внутренних и внешних опухолей. Паллиативная лучевая терапия должна проводиться в рамках многопрофильной онкологической команды, в которую входят врач-онколог, врач паллиативной помощи и различные хирургические и интервенционные специалисты. Режимы лучевой терапии должны сбалансировать удобство и снижение побочных эффектов, связанных с короткими курсами фракционированной лучевой терапии, с потенциальной долговечностью, связанной с длительными курсами лучевой терапии у пациентов с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Разумное использование передовых методов лучевой терапии, таких как лучевая терапия с модулированной интенсивностью и стереотаксическая лучевая терапия (SRT), может быть оправдано у отдельных пациентов и может улучшить контроль симптомов и их постоянство, но с повышенными техническими и экономическими затратами.
Паллиативная радиотерапия была краеугольным камнем симптоматического лечения для пациентов с прогрессирующим и метастатическим раком на протяжении более 100 лет. Вскоре после открытия рентгеновских лучей в 1896 году врачи стали использовать лучевую терапию, чтобы помочь пациентам справиться с неприятными симптомами прогрессирующего рака, такими как боль и кровотечение. Появление мегавольтного излучения в 1950-х и 1960-х годах значительно улучшило его способность облегчать симптомы прогрессирующего рака глубже, чем кожа и кости, и более глубокое проникновение радиотерапии, ранее связанное с киловольтным излучением. Существуют неврологические симптомы метастазов в мозг и обструктивные симптомы висцеральных опухолей. Интеграция паллиативной радиотерапии в хосписы и команды паллиативной помощи не всегда осознана, что свидетельствует о том, что только 10% его поставщиков хосписов считают онкологов-радиологов частью команды паллиативной помощи. Это было так. Об этом свидетельствуют данные исследования SEER-Medicare, в котором приняли участие более 50 000 пациентов с метастатическим раком легких, предстательной железы, молочной железы и толстой кишки. В ходе исследования было установлено, что до 40% пациентов получали ту или иную форму лучевой терапии во время лечения.
Хотя паллиативная радиотерапия остается одним из наиболее эффективных способов контроля симптомов при запущенных злокачественных новообразованиях, врачи-онкологи. Существует возможность улучшить сотрудничество между лечащими врачами и радиоонкологами. В этом контексте в текущем обзоре изучаются показания к паллиативной радиотерапии, выбор подходящей схемы фракционирования дозы, возможность интеграции передовых методов в программы паллиативной радиотерапии и возможность проведения совместных программ паллиативной радиотерапии.
Паллиативная лучевая терапия является эффективным методом лечения, когда локальная опухоль вызывает симптомы у пациента. Как и при любом лечении запущенного рака, выбранное лечение должно сбалансировать потенциальную эффективность лечения с бременем для пациента и его семьи. Неизбежно, обсуждения паллиативной лучевой терапии с пациентами и их семьями включают обсуждение альтернативных паллиативных подходов. Многие из них подробно описаны в этом выпуске Annals of Palliative Medicine (APM). Помимо рассмотрения альтернатив паллиативной лучевой терапии, радиоонколог должен также определить наиболее подходящую схему фракционирования дозы для каждого пациента и клинического сценария. Многие исследования показали, что краткосрочная лучевая терапия эквивалентна долгосрочной лучевой терапии с точки зрения немедленного облегчения симптомов. Однако существует потенциальный компромисс между этими циклами с низким фракционированием с коротким общим временем лечения и высокими дозами на фракцию и длинными циклами с низкими дозами на фракцию и длительным временем лечения.
В базовой радиобиологии, чем выше общая доза лучевой терапии, тем больше шансов на уничтожение опухоли. Кроме того, более высокие дозы на фракцию (гипофракционирование) с большей вероятностью вызовут долгосрочные побочные эффекты лучевой терапии. С постоянным прогрессом в системной терапии и последующим улучшением выживаемости пациентов становится все более важным учитывать эти краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты лечения. Прогнозирование выживаемости имеет решающее значение для определения оптимальной схемы фракционирования дозы облучения, но, несмотря на многочисленные прогностические модели для различных сценариев, встречающихся в паллиативной лучевой терапии, это остается серьезной проблемой. Оставшаяся часть этого раздела посвящена вопросам фракционирования дозы и побочным эффектам паллиативной лучевой терапии при метастазах в костях, головном мозге и внутренних органах, а также другим показаниям к паллиативной лучевой терапии.
Некоторые показания к паллиативной лучевой терапии включают:
Боль из-за метастазов в костях
Во многих исследованиях метастазы в костях были обнаружены у 70% пациентов с прогрессирующим раком. Такие метастазы часто вызывают локализованную боль и составляют 35-40% всех паллиативных процедур лучевой терапии. Эта боль может ограничивать повседневную деятельность человека. Боль может быть постоянной или периодической, может быть невропатической с иррадиирующим дерматомным компонентом и возможным изменением чувствительности. Первоначальное лечение включает анальгетики и целостную оценку потребностей с необходимыми вмешательствами, такими как адаптация к дому и вспомогательные средства для ходьбы. Если, несмотря на слабые опиоиды, у пациентов сохраняется боль или побочные эффекты лекарств, нам необходимо рассмотреть направление на лучевую терапию. Метастазы в длинных костях имеют более высокий риск патологического перелома. Когда этот риск оценивается как высокий, хирургическая стабилизация часто проводится перед лучевой терапией.
Симптомы, вызванные местнораспространенным раком грудной клетки
Было засвидетельствовано, что рак легких является третьим по распространенности видом рака в Великобритании, и у 28% пациентов заболевание будет местно-распространенным. Симптомы со стороны грудной клетки включают кашель (40%), одышку (50%), боль в груди (28%), кровохарканье (10%) и дисфагию (7%).
Паллиативная радиотерапия улучшила обструктивную дисфагию от местнораспространенного рака пищевода примерно у двух третей пациентов после медианного периода в четыре недели в нерандомизированном исследовании фазы I/II. Учитывая эту задержку улучшения и риск ухудшения из-за острого эзофагита, пациентам с клинически значимой дисфагией на исходном уровне часто проводят стентирование пищевода перед лучевой терапией. Лучевая терапия улучшает прочность функции глотания после стентирования. Хотя для пациентов с очень ограниченным прогнозом одно только стентирование может обеспечить быстрое облегчение дисфагии, и эта группа вряд ли получит пользу от добавления паллиативной радиотерапии. Симптоматический лучевой пневмонит (встречающийся у <5%) может возникнуть в течение шести недель до шести месяцев после лечения, которое включает легкие.
Краткая справка о процедуре лучевой терапии:
- Анатомически направленное лечение, во время которого пациент лежит неподвижно на относительно жесткой кушетке для лечения в течение примерно 15 минут. Сама процедура не связана с болью, но некоторые могут посчитать положение для лечения неудобным. Может помочь усиленное обезболивание перед лечением.
- Пациенты должны дать согласие на лечение. В экстренных ситуациях (например, при сдавлении спинного мозга) решение может быть принято в интересах пациента, если у пациента нет дееспособности и нет доступного представителя.
- Пациентам необходимо подчиняться всем устным командам рентгенологов за пределами процедурного кабинета; однако, нехватка возможностей может затруднить или даже сделать небезопасным проведение лечения. Седация и анестезия не используются регулярно при паллиативной радиотерапии
- Паллиативное лечение обычно проводится однократно или коротким курсом (обычно в течение 1–3 недель).
- Иногда требуется плотно прилегающая маска для подтверждения постоянного положения лечения при лечении головы, шеи или верхней части груди. Обычно это хорошо переносится, даже сильно тревожными пациентами
- Повторное лечение возможно при повторяющихся симптомах, но в этом случае вероятность побочных эффектов выше.
- Направления и лечение побочных эффектов, связанных с лечением, можно обсудить с местным отделением лучевой терапии.
Технологические достижения в паллиативной радиотерапии
Традиционная радиотерапия с пространственными (2D) планами создания использует простые расположения пучков, обычно с враждебными передними и задними полями, для лечения опухолей. Этот метод лечения краток для установки и имеет низкие сборы побочных результатов для областей, обработанных с помощью схем быстрого маршрута, которые включают восемь Гр в одной фракции. Однако лечение с открытыми полями подвергает большие количества ткани, включая обычные ткани, воздействию чрезмерных доз радиотерапии. Трехмерные (3D) планы создания с КТ-моделированием позволяют использовать более сложные расположения пучков, увеличивая соответствие области с высокой дозой облучения, а также, несомненно, распространяя области с низкой дозой облучения в попытке уменьшить токсичность лечения. Аналогичный шаг в сложности радиотерапии использует модуляцию пучков радиотерапии (интенсивно-модулированная лучевая терапия, называемая IMRT) или дуговая радиотерапия, что позволяет еще лучше соответствовать областям с высокой дозой, включая аномальные формы, чтобы держаться подальше от обычных структур. СРТ может быть применена к раме (так называемая стереотаксическая рамная радиотерапия или стереотаксическая абляционная радиотерапия) или к мозгу (так называемая стереотаксическая радиохирургия) с дополнительной глубокой иммобилизацией пациента (использование слепка тела или полной рамы).
Эта радиотерапия может применяться для борьбы с чрезмерной дозой облучения с быстрым спадом дозы, вероятно, позволяя вводить чрезмерные дозы радиотерапии с минимальными дозами облучения в окружающие обычные системы. Это может привести к лучшим органическим мощным дозам облучения и, следовательно, к улучшениям в управлении опухолями, а также к меньшему количеству побочных эффектов для систем за пределами области чрезмерной дозы. Протонное лечение является формой возможности радиотерапии, которая использует заряженные частицы (протоны), чтобы позволить ввести большую часть дозы на пике Брэгга, не выходя за пределы этой точки. Хотя техническая информация о каждой форме лечения выходит за рамки этой рукописи, возможность многократного соответствия дозы каждой из этих превосходных стратегий или видов лечения дает возможность дозиметрических преимуществ по сравнению с традиционной 2D или 3D радиотерапией для пациентов, направленных на паллиативную радиотерапию: а именно, с помощью превосходных технологий чрезмерные дозы облучения могут быть введены в целевое количество с дополнительными ограниченными дозами в окружающие обычные системы, позволяя управлять опухолью поблизости и облегчать симптомы с минимальными побочными эффектами.
Как реализовать программу паллиативной лучевой терапии?
Паллиативная лучевая терапия часто помогает облегчить симптомы у пациентов с запущенным раком. Было описано несколько моделей, которые позволяют интегрировать паллиативную лучевую терапию в более широкую паллиативную онкологическую помощь. В 1996 году Чоу и его коллеги разработали быстродоступную клинику паллиативной лучевой терапии, которая могла бы сократить время ожидания лучевой терапии и систематически фокусироваться на лечении пациентов, направленных на паллиативную лучевую терапию. Сделали. Программа паллиативной лучевой терапии была воспроизведена в нескольких других учреждениях по всей Канаде и продолжает быть клинически продуктивной, одновременно продвигая наше понимание паллиативной лучевой терапии. Модели быстрого доступа к паллиативной лучевой терапии были созданы другими группами для предоставления большей поддержки пациентам и их семьям со стороны членов команды паллиативной помощи в различных условиях. Интеграция паллиативной помощи в радиационную онкологию позволяет проводить более глубокую междисциплинарную оценку и лечение пациентов. Другие новые программы изучают более быстрое планирование лечения и доступ, чтобы пациенты могли раньше обратиться к врачу и начать лечение с меньшим дискомфортом. Некоторые программы приняли этот подход быстрого планирования для интеграции высокодозной и высокоуровневой конформной радиотерапии в один сеанс планирования и лечения, сочетая передовые методы радиотерапии с клиникой паллиативной помощи для улучшения результатов, чтобы определить, является ли такая высокоуровневая конформная радиотерапия подходящей. Лучевая терапия может быть улучшением по сравнению с обычной паллиативной лучевой терапией.
Сопутствующие побочные эффекты паллиативной радиотерапии
Различные побочные эффекты радиотерапии определяются тем, какие ткани получают существенную дозу. Например, традиционная радиотерапия позвоночных метастазов поясничного отдела позвоночника обычно включает облучение кишечника, что приводит к побочным эффектам, связанным как с метастазами в костях, так и с кишечником. Более того, лечение связано с усталостью по крайней мере у двух третей пациентов, и это может повлиять на качество жизни, ограничивая участие в предпочтительных видах деятельности.
Острые побочные эффекты паллиативной радиотерапии обычно проходят в течение 4-6 недель после завершения лечения. В повседневной практике паллиативное назначение анальгетиков и противорвотных препаратов помогает контролировать побочные эффекты.
Точка зрения пациента на случай паллиативной радиотерапии:
60-летний мужчина страдал миеломой. Он несколько раз получал паллиативную радиотерапию во время лечения множественной миеломы. На раннем этапе лечения радиотерапия от боли в спине и компрессии спинного мозга гарантировала, что он сможет продолжать заниматься садоводством, которое ему всегда нравилось. Прохождение лечения никогда не было для него неприятным, но, поскольку его общее состояние ухудшалось к концу жизни, он проводил больше времени в больнице, и преимущества радиотерапии стали менее очевидными. Для одного из сеансов лечения у него была изготовлена маска, которая закрывала его голову и шею: он не находил это особенно неудобным и был рад показать ее всем. Он даже позволял своим внукам играть с ней после завершения лечения.
Появление новых методов лечения
Доза лучевой терапии, доставляемая к опухоли, обычно ограничена возможными побочными эффектами на окружающие ткани. Передовые методы, которые обеспечивают лучшую конформацию опухоли и компьютерную томографию непосредственно перед лучевой терапией, могут нацеливать более высокие дозы лучевой терапии более точно на небольшие очаги. Эти более целенаправленные стереотаксические методы лечения по-разному называются стереотаксической радиотерапией тела, стереотаксической абляционной радиотерапией тела и стереотаксической радиохирургией. Эти высокодозные стереотаксические методы лечения могут использоваться для улучшения выживаемости и качества жизни пациентов с метастатическим заболеванием. Это изучается для «олигометастатического заболевания», которое является состоянием, при котором у пациента имеется только ограниченное количество метастатических отложений, и заболевание не стало широко распространенным. Для таких пациентов высокодозные стереотаксические методы лечения могут использоваться для абляции всех макроскопических участков заболевания, что потенциально приводит к лучшей общей выживаемости. Однако даже существование олигометастатического состояния остается спорным.
Другая потенциальная роль этих методов лечения заключается в более запущенных заболеваниях, где высокодозная радиотерапия симптоматических метастазов лечится минимальными фракциями с минимальной токсичностью для окружающих тканей. Может обеспечить лучшее и устойчивое управление симптомами при продолжении Другой областью паллиативной радиотерапии, в которой в настоящее время наблюдается значительный прогресс, является использование радионуклидов. Эти методы лечения включают анатомически направленную доставку (например, через печеночную артерию метастатического рака толстой кишки) или использование радиомеченых молекул или моноклональных антител, которые преимущественно поглощаются опухолью или ее микроокружением. Любой из них доставит радиоизотоп в опухолевую ткань. Исторически их использование ограничивалось несколькими относительно редкими опухолями, но новые агенты все чаще демонстрируют преимущества при многих более распространенных заболеваниях, таких как метастатический рак предстательной железы. Текущие международные исследования могут привести к более широкому использованию этих методов лечения в ближайшие годы.
Заключение:
Паллиативная радиотерапия остается основным компонентом мультимодального лечения пациентов с раком легких в современную эпоху. Существует много исследований, которые показали ее применение для лечения симптоматических заболеваний грудной клетки, костных заболеваний и метастазов в головном мозге. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы идти в ногу с меняющимся ландшафтом системной терапии рака легких, чтобы лучше понять, как ее включить. Паллиативная радиотерапия обеспечивает эффективный контроль симптомов очагового заболевания из-за рака. Усиление анальгезии, противорвотные средства и в некоторых случаях кортикостероиды помогают уменьшить дискомфорт и побочные эффекты. Острые побочные эффекты радиотерапии обычно проходят в течение 4-6 недель после завершения лечения. Некоторые симптомы рака могут ослабевать до наступления улучшения. Для пациентов в последние недели жизни побочные эффекты и нарушение паллиативной радиотерапии могут затмить преимущества, и целостная паллиативная помощь может быть более подходящей для пациентов.
