Статистика рака легких
Большинство статистических данных о раке легких включают как мелкоклеточный рак легких (МРЛ), так и немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). В целом около 13% всех случаев рака легких представляют собой МРЛ, а 84% — НМРЛ. Рак легких является вторым по распространенности видом рака. Было доказано, что у мужчин чаще встречается рак простаты, а у женщин – рак молочной железы.
Рак легких встречается преимущественно у пожилых людей. Большинство людей с диагнозом рака легких старше 65 лет. Число диагностированных людей очень мало и моложе 45 лет. Средний возраст постановки диагноза составляет около 70 лет. Рак легких является основной причиной смертности от рака, на его долю приходится около 25% всех смертей от рака. Ежегодно от рака легких умирает больше людей, чем от рака толстой кишки, молочной железы и простаты вместе взятых. Положительным моментом является то, что число новых случаев рака легких продолжает снижаться, отчасти потому, что люди бросают курить. В целом вероятность развития рака легких у мужчины в течение жизни составляет примерно 1 из 15. Для женщин риск составляет 1 из 17. Эти цифры включают как курильщиков, так и некурящих. Курильщики подвергаются более высокому риску, некурящие - меньшему риску.
Роль лучевой терапии
Лучевая терапия может безопасно, недорого и эффективно облегчить многие симптомы запущенного рака с минимальными побочными эффектами. Лучевая терапия может использоваться для лечения боли, связанной с метастазами в кости и растущими висцеральными метастазами или первичным раком, неврологическими симптомами, связанными с метастазами в головной и спинной мозг, другими симптомами, такими как кашель и одышка при распространенном раке легких, а также различными внутренними и внешними опухолями. Паллиативная лучевая терапия должна проводиться многопрофильной онкологической командой, в которую входят врач-онколог, врач паллиативной помощи, а также различные специалисты по хирургии и интервенции. Схемы лучевой терапии должны сочетать удобство и снижение побочных эффектов, связанных с короткими курсами фракционированной лучевой терапии, с потенциальной долговечностью, связанной с длительными курсами лучевой терапии у пациентов с большой продолжительностью жизни. Разумное использование передовых методов радиотерапии, таких как лучевая терапия с модулированной интенсивностью и стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ), может быть оправдано у отдельных пациентов и может улучшить контроль и устойчивость симптомов, но с повышенными техническими и экономическими затратами.
Паллиативная лучевая терапия уже более 100 лет является краеугольным камнем лечения симптомов у пациентов с распространенным и метастатическим раком. Вскоре после открытия им рентгеновских лучей в 1896 году врачи начали использовать лучевую терапию, чтобы помочь пациентам справиться с неприятными симптомами запущенного рака, такими как боль и кровотечение. Появление мегавольтного излучения в 1950-х и 1960-х годах резко улучшило его способность облегчать симптомы рака на более глубоких стадиях, выходящих за пределы кожи и костей, а также более глубокое проникновение лучевой терапии, ранее связанной с киловольтным излучением. Имеются неврологические симптомы метастазов в головной мозг и обструктивные симптомы висцеральных опухолей. Интеграция паллиативной лучевой терапии в команды хосписа и паллиативной помощи не всегда осознанна, что указывает на то, что только 10% поставщиков хосписа считают радиационных онкологов частью команды паллиативной помощи. Это было. Это согласно данным популяционного исследования SEER-Medicare, в котором приняли участие более 50 000 пациентов с диагнозом метастатического рака легких, простаты, молочной железы и толстой кишки, и выяснилось, что до 40% пациентов получали ту или иную форму лучевой терапии во время лечения.
Хотя паллиативная лучевая терапия остается одним из наиболее эффективных способов контроля симптомов при запущенных злокачественных новообразованиях, врачи-онкологи. Существует возможность улучшить сотрудничество между лечащими врачами и радиационными онкологами. В этом контексте в настоящем обзоре рассматриваются показания к паллиативной лучевой терапии, выбор подходящей схемы фракционирования дозы, возможность интеграции передовых методов в программы паллиативной лучевой терапии, а также возможность проведения совместных программ паллиативной лучевой терапии.
Паллиативная лучевая терапия является эффективным методом лечения, когда местная опухоль вызывает симптомы у пациента. Как и при любом лечении запущенного рака, выбранное лечение должно сбалансировать потенциальную эффективность лечения и нагрузку на пациента и его семью. Обсуждения паллиативной лучевой терапии с пациентами и их семьями неизбежно включают обсуждение альтернативных паллиативных подходов. Многие из них подробно описаны в этом выпуске «Анналов паллиативной медицины» (APM). Помимо рассмотрения альтернатив паллиативной лучевой терапии, онколог-радиолог также должен определить наиболее подходящую схему фракционирования дозы для каждого пациента и клинического сценария. Многие исследования показали, что краткосрочная лучевая терапия эквивалентна долгосрочной лучевой терапии с точки зрения немедленного облегчения симптомов. Однако существует потенциальный компромисс между этими низкофракционными циклами с коротким общим временем лечения и высокими дозами на фракцию и длинными циклами с низкими дозами на фракцию и длительным временем лечения.
В базовой радиобиологии чем выше общая доза лучевой терапии, тем больше шансов на искоренение опухоли. Кроме того, более высокие дозы на фракцию (гипофракционирование) с большей вероятностью вызывают долгосрочные побочные эффекты радиации. Учитывая продолжающиеся достижения в системной терапии и, как следствие, улучшение выживаемости пациентов, становится все более важным учитывать эти краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты лечения. Прогнозирование выживаемости имеет решающее значение для определения оптимальной схемы фракционирования дозы облучения, но, несмотря на множество прогностических моделей для различных сценариев, встречающихся в паллиативной лучевой терапии, это остается серьезной проблемой. В оставшейся части этого раздела обсуждаются вопросы фракционирования дозы и побочные эффекты паллиативной лучевой терапии при метастазах в костях, головном мозге и внутренних органах, а также других показаниях к паллиативной лучевой терапии.
Некоторые показания к паллиативной лучевой терапии включают:
Боль из-за костных метастазов
Многие исследования выявили метастазы в костях у 70% пациентов с поздними стадиями рака. Такие метастазы часто вызывают локализованную боль и составляют 35-40% всех паллиативных курсов лучевой терапии. Эта боль может ограничивать повседневную деятельность человека. Боль может быть постоянной или периодической, может быть нейропатической с иррадиирующим дерматомальным компонентом и возможным изменением чувствительности. Первоначальное лечение включает в себя анальгетики и целостную оценку потребностей с необходимыми вмешательствами, такими как адаптация к дому и использование вспомогательных средств для ходьбы. Если, несмотря на слабые опиоиды, у пациентов наблюдаются постоянные боли или побочные эффекты лекарств, нам необходимо рассмотреть возможность направления на лучевую терапию. Метастазы в длинные кости имеют более высокий риск патологических переломов. Когда этот риск оценивается как высокий, перед лучевой терапией часто проводят хирургическую стабилизацию.
Симптомы местно-распространенного рака грудной клетки
Было засвидетельствовано, что рак легких является третьим по распространенности раком в Великобритании, и у 28% пациентов наблюдается местно-распространенное заболевание. Торакальные симптомы включают кашель (40%), одышку (50%), боль в груди (28%), кровохарканье (10%) и дисфагию (7%).
В нерандомизированном исследовании фазы I/II паллиативная лучевая терапия улучшила течение обструктивной дисфагии, вызванной местно-распространенным раком пищевода, примерно у двух третей пациентов в среднем через четыре недели. Учитывая эту задержку улучшения и риск ухудшения состояния из-за острого эзофагита, пациентам с клинически значимой дисфагией на исходном уровне часто перед лучевой терапией проводят стентирование пищевода. Лучевая терапия улучшает долговечность функции глотания после стентирования. Однако для пациентов с очень ограниченным прогнозом стентирование само по себе может обеспечить быстрое облегчение дисфагии, и этой группе вряд ли будет полезно добавление паллиативной лучевой терапии. Симптоматический лучевой пневмонит (встречающийся у <5%) может возникнуть в период от шести недель до шести месяцев после лечения, затрагивающего легкие.
Снимок процедуры лучевой терапии:
- Анатомически целенаправленное лечение, во время которого пациент неподвижно лежит на кушетке с относительно твердым верхом в течение примерно 15 минут. Сама процедура не связана с болью, но некоторым может показаться неудобным положение для лечения. Может помочь усиление боли перед лечением.
- Пациентам необходимо дать согласие на лечение. В экстренных ситуациях (например, при компрессии спинного мозга) решение может быть принято в интересах пациента, если у пациента нет дееспособности и нет доступного представителя.
- Пациенты должны подчиняться всем устным командам рентгенологов за пределами процедурного кабинета; однако отсутствие потенциала может затруднить или даже сделать небезопасным проведение лечения. Седация и анестезия не используются регулярно при паллиативной лучевой терапии.
- Паллиативное лечение обычно проводится в виде однократной дозы или короткого курса (обычно более 1–3 недель).
- Иногда требуется плотно прилегающая маска для подтверждения постоянного положения при лечении головы, шеи или верхней части груди. Обычно это хорошо переносится даже тяжело тревожными пациентами.
- Повторное лечение возможно при рецидиве симптомов, но в этом случае вероятность побочных эффектов выше.
- Направление и лечение побочных эффектов, связанных с лечением, можно обсудить с местным отделением лучевой терапии.
Технологические достижения в паллиативной лучевой терапии
Традиционная лучевая терапия с пространственным (2D) планированием использует простые схемы расположения лучей, обычно с враждебными передними и задними полями, для борьбы с опухолями. Этот метод лечения прост в установке и имеет низкую стоимость побочных эффектов для регионов, в которых используются схемы быстрого маршрута, которые включают восемь Гр за одну часть. Однако лечение открытыми полями подвергает большие количества тканей, включая обычные ткани, воздействию чрезмерных доз лучевой терапии. Трехмерное (3D) планирование с помощью КТ-моделирования позволяет создавать более сложные схемы расположения лучей, увеличивая соответствие области облучения с высокой дозой, а также несомненно расширяя области облучения с низкой дозой в попытке уменьшить токсичность лекарства. На аналогичном этапе сложности лучевой терапии используется модуляция лучевой терапии (лучевая терапия с модулированной интенсивностью, называемая IMRT) или дуговая лучевая терапия, что позволяет еще лучше согласовывать области чрезмерной дозы, включая аномальные формы, чтобы держаться подальше от повседневных структур. СРТ может быть применена к каркасу (так называемая стереотаксическая рамочная лучевая терапия или стереотаксическая абляционная лучевая терапия) или к мозгу (так называемая стереотаксическая радиохирургия) с дополнительной глубокой иммобилизацией пациента (использованием тела или полной рамочной формы).
Эту лучевую терапию можно применять для борьбы с чрезмерными дозами радиации с быстрым спадом дозы, что, вероятно, позволяет вводить чрезмерные дозы лучевой терапии с минимальными дозами радиации в окружающие обычные системы. Это может привести к более высоким органическим мощным дозам облучения и, следовательно, к улучшению лечения опухолей, а также к меньшему количеству побочных эффектов для систем, находящихся за пределами области высоких доз. Протонное лечение — это вариант лучевой терапии, в котором используются заряженные частицы (протоны), позволяющие ввести большую часть дозы на пик Брэгга, не выходя за пределы этой точки. Хотя техническая информация о каждой форме лекарства выходит за рамки этой рукописи, возможность многократного соответствия дозы каждой из этих превосходных стратегий или видов лекарств дает дозиметрические преимущества по сравнению с традиционной 2D или трехмерной лучевой терапией для пациентов, направленных на паллиативную лучевую терапию. : а именно, с помощью передовых технологий, чрезмерные дозы облучения могут быть введены в целевое количество с дополнительными ограниченными дозами в окружающие обычные системы, что позволяет контролировать близлежащие опухоли и облегчать симптомы с минимальными побочными эффектами.
Как реализовать программу паллиативной лучевой терапии?
Паллиативная лучевая терапия часто помогает облегчить симптомы у пациентов с запущенным раком. Было описано несколько моделей, которые позволяют интегрировать паллиативную лучевую терапию в более широкую паллиативную онкологическую помощь. В 1996 году Чоу и его коллеги создали быстродоступную клинику паллиативной лучевой терапии, которая могла бы сократить время ожидания лучевой терапии и систематически сосредоточиться на лечении пациентов, направленных на паллиативную лучевую терапию. Делал. Программа паллиативной лучевой терапии была воспроизведена в нескольких других учреждениях по всей Канаде и продолжает быть клинически продуктивной, одновременно улучшая наше понимание паллиативной лучевой терапии. Модели паллиативной лучевой терапии быстрого доступа были созданы другими группами, чтобы обеспечить большую поддержку пациентов и их семей со стороны членов команды паллиативной помощи в различных условиях. Интеграция паллиативной помощи в радиационную онкологию позволяет проводить более глубокую междисциплинарную оценку и лечение пациентов. Другие новые программы изучают более быстрое планирование и доступ к лечению, чтобы пациенты могли раньше обратиться к врачу и начать лечение с меньшим дискомфортом. Некоторые программы использовали этот подход быстрого планирования для интеграции высоких доз и конформной лучевой терапии высокого уровня в один сеанс планирования и лечения, сочетая передовые методы лучевой терапии с клиникой паллиативной помощи для улучшения результатов и определения целесообразности такой конформной лучевой терапии высокого уровня. . Лучевая терапия может быть улучшением по сравнению с традиционной паллиативной лучевой терапией.
Сопутствующие побочные эффекты паллиативной лучевой терапии
Различные побочные эффекты лучевой терапии зависят от того, какие ткани получают значительную дозу. Например, традиционная лучевая терапия метастазов в поясничный отдел позвоночника обычно включает облучение кишечника, что приводит к побочным эффектам, связанным как с метастазами в кости, так и с кишечником. Более того, лечение связано с усталостью как минимум у двух третей пациентов, и это может влиять на качество жизни, ограничивая участие в предпочтительных видах деятельности.
Острые побочные эффекты паллиативной лучевой терапии обычно проходят в течение 4–6 недель после завершения лечения. В повседневной практике паллиативное назначение анальгетиков и противорвотных средств способствует устранению побочных эффектов.
Взгляд пациента на случай паллиативной лучевой терапии:
Мужчина 60 лет страдал миеломой. Во время лечения множественной миеломы он несколько раз получал паллиативную лучевую терапию. На начальном этапе лечения лучевая терапия боли в спине и компрессии спинного мозга гарантировала ему возможность продолжать заниматься садоводством, которое ему всегда нравилось. Лечение никогда не было для него неприятным, но, поскольку к концу жизни его общее состояние ухудшилось, он стал проводить больше времени в больнице, и преимущества лучевой терапии стали менее очевидными. Для одной из процедур он сделал маску, которая закрывала его голову и шею: он не находил это особенно неудобным и был рад показать ее всем. После завершения лечения он даже позволил своим внукам поиграть с ним.
Появление новых методов лечения
Доза лучевой терапии, воздействующая на опухоль, обычно ограничивается возможными побочными эффектами на окружающие ткани. Передовые методы, которые обеспечивают лучшую конформацию опухоли, а также компьютерная томография непосредственно перед лучевой терапией позволяют более точно нацелить более высокие дозы лучевой терапии на небольшие поражения. Эти более целенаправленные стереотаксические методы лечения по-разному называются стереотаксической лучевой терапией тела, стереотаксической абляционной лучевой терапией тела и стереотаксической радиохирургией. Эти высокие дозы стереотаксического лечения могут быть использованы для улучшения выживаемости и качества жизни пациентов с метастатическим заболеванием. Это исследуется на предмет «олигометастатического заболевания», то есть состояния, при котором у пациента имеется лишь ограниченное количество метастатических отложений, и заболевание не приобрело широкого распространения. Для таких пациентов можно использовать стереотаксическое лечение высокими дозами для абляции всех макроскопических участков заболевания, что потенциально приводит к более высокой общей выживаемости. Однако даже существование олигометастатического состояния остается спорным.
Другая потенциальная роль этих методов лечения заключается в более поздних стадиях заболевания, когда высокие дозы лучевой терапии при симптоматических метастазах применяются минимальными фракциями с минимальной токсичностью для окружающих тканей. Может обеспечить лучшее и устойчивое лечение симптомов при продолжении лечения. Еще одной областью паллиативной лучевой терапии, в которой в настоящее время наблюдается значительный прогресс, является использование радионуклидов. Эти методы лечения включают анатомически целенаправленную доставку (например, через печеночную артерию при метастатическом раке толстой кишки) или использование меченных радиоактивным изотопом молекул или моноклональных антител, которые преимущественно поглощаются опухолью или ее микроокружением. Любой из них доставит радиоизотоп в опухолевую ткань. Исторически их использование ограничивалось несколькими относительно редкими опухолями, но новые препараты все чаще демонстрируют преимущества при многих более распространенных заболеваниях, таких как метастатический рак простаты. Продолжающиеся международные исследования могут привести к более широкому использованию этих методов лечения в ближайшие годы.
Заключение:
Паллиативная лучевая терапия остается основным компонентом комплексного лечения больных раком легких в современную эпоху. Есть много исследований, которые показали его использование для лечения симптоматических заболеваний грудной клетки, заболеваний костей и метастазов в головной мозг. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы идти в ногу с меняющейся ситуацией в системной терапии рака легких, чтобы лучше понять, как ее включить. Паллиативная лучевая терапия обеспечивает эффективный контроль симптомов очагового заболевания, вызванного раком. Усиление анальгезии, противорвотных средств и в некоторых случаях кортикостероидов помогло уменьшить дискомфорт и побочные эффекты. Острые побочные эффекты лучевой терапии обычно проходят в течение 4–6 недель после завершения лечения. Некоторые симптомы рака могут исчезнуть, прежде чем наступит улучшение. Для пациентов на последних неделях жизни побочные эффекты и нарушение паллиативной лучевой терапии могут затмить преимущества, и комплексная паллиативная помощь может оказаться более подходящей для пациентов.
