肺がんの統計
肺がんの統計の大部分には、小細胞肺がん (SCLC) と非小細胞肺がん (NSCLC) の両方が含まれます。一般的に、肺がん全体の約 13% が SCLC、84% が NSCLC です。肺がんは 2 番目に多いがんです。男性では前立腺がんがより一般的であり、女性では乳がんがより一般的であることがわかっています。
肺がんは主に高齢者に発生します。肺がんと診断される人のほとんどは 65 歳以上です。診断される人の数は非常に少なく、45 歳未満です。診断時の平均年齢は約 70 歳です。肺がんはがんによる死亡の主な原因であり、がんによる死亡者の約 25% を占めています。肺がんによる死亡者は、結腸がん、乳がん、前立腺がんの合計よりも毎年多くなっています。良い点としては、喫煙をやめる人が増えていることもあって、肺がんの新規症例数は減少し続けています。全体として、男性は生涯で肺がんを発症する確率が約 15 分の 1 です。女性の場合、リスクは 17 分の 1 です。これらの数字には、喫煙者と非喫煙者の両方が含まれます。喫煙者はリスクが高く、非喫煙者はリスクが低くなります。
放射線治療の役割
放射線療法は、副作用を最小限に抑えながら、進行がんの多くの症状を安全かつ安価に、効果的に緩和することができます。放射線療法は、骨転移や内臓転移の進行または原発性がんに伴う痛み、脳や脊椎の転移に伴う神経症状、進行肺がんの咳や息切れなどのその他の症状、さまざまな内外の腫瘍の治療に使用できます。緩和放射線療法は、腫瘍内科医、緩和ケア医、さまざまな外科および介入専門医を含む多科腫瘍学チーム内で実施する必要があります。放射線療法レジメンは、短期分割放射線療法に伴う利便性と副作用の軽減と、余命の長い患者に対する長期放射線療法に伴う潜在的な持続性とのバランスをとる必要があります。強度変調放射線療法や定位放射線治療 (SRT) などの高度な放射線治療技術を慎重に使用することは、特定の患者では正当化される可能性があり、症状のコントロールと持続性を改善する可能性がありますが、技術的および経済的コストが増加します。
緩和放射線療法は、100年以上にわたって進行がんや転移がんの患者の症状管理の要となってきました。1896年にX線が発見されてから間もなく、臨床医は放射線療法を利用して、患者が痛みや出血などの進行がんの厄介な症状を管理できるようにしてきました。1950年代から60年代にかけてのメガボルト放射線の出現により、皮膚や骨よりも深い進行がんの症状を緩和する能力が劇的に向上し、以前はキロボルト放射線に関連付けられていた放射線療法のより深い浸透が可能になりました。脳転移の神経学的症状や内臓腫瘍の閉塞症状があります。緩和放射線療法をホスピスや緩和ケアチームに統合することは必ずしも意識的ではなく、ホスピス提供者のわずか10％だけが放射線腫瘍医を緩和ケアチームの一員と見なしていることを示しています。これは、転移性肺がん、前立腺がん、乳がん、大腸がんと診断された5万人以上の患者を対象としたSEER-メディケア人口調査によるもので、患者の最大40%が治療中に何らかの放射線療法を受けていることが判明しました。
緩和放射線療法は進行悪性腫瘍の症状を制御する最も効果的な方法の 1 つではありますが、腫瘍内科医と放射線腫瘍医の連携を改善する機会があります。この文脈において、現在のレビューでは、緩和放射線療法の適応、適切な線量分割スキームの選択、緩和放射線療法プログラムへの高度な技術の統合の実現可能性、および共同緩和放射線療法プログラムを実施する実現可能性について検討します。
緩和放射線療法は、局所腫瘍が患者の症状を引き起こしている場合に有効な治療法です。進行がんのあらゆる治療法と同様に、治療法の選択においては、治療の潜在的有効性と患者および家族の負担とのバランスを取る必要があります。必然的に、患者および家族との緩和放射線療法に関する話し合いには、代替の緩和的アプローチについての話し合いが含まれます。それらの多くは、この Annals of Palliative Medicine (APM) 号で詳しく説明されています。緩和放射線療法の代替策を検討するだけでなく、放射線腫瘍医は、各患者および臨床シナリオに最も適した線量分割方式も決定する必要があります。多くの研究により、短期放射線療法は、即時の症状緩和という点では長期放射線療法と同等であることが示されています。ただし、総治療時間が短く分割あたりの線量が高いこれらの低分割サイクルと、分割あたりの線量が低く治療時間が長い長期サイクルとの間には、潜在的なトレードオフがあります。
基礎放射線生物学では、放射線治療の総線量が高ければ高いほど、腫瘍を根絶できる可能性が高くなります。さらに、分割照射あたりの線量が高いほど（低分割照射）、長期的な放射線の副作用を引き起こす可能性が高くなります。全身療法の継続的な進歩とそれに伴う患者の生存率の向上により、これらの短期および長期の治療副作用を考慮することがますます重要になっています。生存率の予測は、最適な放射線量分割スキームを決定するために重要ですが、緩和放射線治療で遭遇するさまざまなシナリオに対する複数の予後モデルがあるにもかかわらず、これは依然として大きな課題です。このセクションの残りの部分では、骨、脳、内臓転移における緩和放射線治療の線量分割の問題と副作用、および緩和放射線治療のその他の適応について説明します。
緩和放射線療法の適応には以下のものがあります。
骨転移による痛み
多くの研究で、進行がん患者の最大 70% に骨転移が検出されています。このような転移は局所的な痛みを引き起こすことが多く、緩和放射線療法全体の 35～40% を占めています。この痛みにより、患者の日常活動が制限される場合があります。痛みは持続的または断続的であり、放散する皮膚分節成分を伴う神経障害性であり、感覚が変化する可能性があります。初期管理には鎮痛剤と、必要に応じて住宅改修や歩行補助具などの介入を伴うニーズの総合的な評価が含まれます。弱いオピオイドにもかかわらず、患者に持続的な痛みや薬の副作用がある場合は、放射線療法の紹介を検討する必要があります。長骨への転移は病的骨折のリスクが高くなります。このリスクが高いと評価された場合、放射線療法の前に外科的安定化が行われることがよくあります。
局所進行胸部がんによる症状
肺がんは英国で3番目に多いがんであり、患者の28%が局所進行がんを呈することが分かっています。胸部の症状には、咳（40%）、呼吸困難（50%）、胸痛（28%）、喀血（10%）、嚥下困難（7%）などがあります。
非ランダム化第 I/II 相試験では、緩和放射線療法により、局所進行食道がんによる閉塞性嚥下障害が患者の約 3 分の 2 で中央値 4 週間で改善しました。急性食道炎によるこの改善の遅れと悪化のリスクを考慮すると、ベースラインで臨床的に重大な嚥下障害がある患者は、放射線療法の前に食道ステント留置を受けることがよくあります。放射線療法により、ステント留置後の嚥下機能の持続性が向上します。ただし、予後が極めて限られている患者の場合、ステント留置のみで嚥下障害を急速に緩和できるため、このグループでは緩和放射線療法を追加してもメリットが得られない可能性があります。症状のある放射線肺炎 (発生率 <5%) は、肺を含む治療後 6 週間から 6 か月で発生する可能性があります。
放射線治療手順のスナップショット:
- 解剖学的にターゲットを絞った治療で、患者は比較的硬い治療用ソファに約 15 分間じっと横たわります。治療自体には痛みはありませんが、治療の姿勢が不快に感じる人もいます。治療前に痛みを和らげる方法を強化すると効果的です。
- 患者は治療に同意する必要があります。緊急事態（脊髄圧迫など）では、患者が能力を欠いており、代理人がいない場合は、患者にとって最善の利益となる決定が下されることがあります。
- 患者は治療室の外にいる放射線技師からの口頭指示にすべて従う必要があるが、能力不足により治療を行うことが困難になったり、安全でなくなったりする可能性がある。鎮静剤や麻酔剤は緩和放射線治療では通常使用されない。
- 緩和治療は、通常、単回投与または短期コース（通常1～3週間）で実施されます。
- 頭部、首、胸部上部の治療では、一貫した治療姿勢を保つために、ぴったりフィットするマスクが必要になることがあります。これは、重度の不安を抱える患者でも、通常は問題なく耐えられます。
- 症状が再発した場合は再治療が可能な場合もありますが、その場合は副作用の可能性が高くなります。
- 治療に関連する副作用の紹介と管理については、地元の放射線治療部門に相談することができます。
緩和放射線治療における技術的進歩
2D (2次元) 作成計画による従来の放射線治療では、腫瘍を治療するために、通常、前方および後方の照射野を含む単純なビーム配置を使用します。この治療法は設置が簡単で、1 回に 8 Gy を含む短い照射計画で治療された領域では副作用の率が低くなります。ただし、オープン フィールドで治療すると、通常の組織を含む大量の組織が高線量の放射線治療にさらされます。CT シミュレーションによる 3D (3次元) 作成計画では、より複雑なビーム配置が可能になり、高線量放射線領域の適合性が向上し、治療毒性を軽減するために低線量放射線領域が広がる可能性があります。放射線治療の複雑さの同様のステップでは、放射線治療ビームの変調 (強度変調放射線治療、IMRT と呼ばれる) またはアーク放射線治療を使用し、異常な形状を含む高線量領域の適合性をさらに高めて通常の構造を回避します。 SRT は、患者をさらに徹底的に固定した状態で（体全体または全身のフレーム型を使用）、フレーム（定位フレーム放射線治療または定位アブレーション放射線治療と呼ばれる）または脳（定位放射線手術と呼ばれる）に行うことができます。
この放射線療法は、線量低下が速い高線量放射線の治療に適用でき、周囲の自然器官への放射線量を最小限に抑えながら高線量の放射線療法を行うことができる可能性があります。これにより、より自然な放射線量が得られ、したがって腫瘍管理が改善され、高線量領域外の器官への副作用が少なくなります。陽子線療法は、荷電粒子 (陽子) を使用して、ブラッグピークに線量の大部分を照射し、この点を超えて線量を放出しないようにする放射線療法の代替形態です。各治療形態の技術的詳細はこの原稿の範囲外ですが、これらの高度な手法または治療タイプのそれぞれが倍増した線量適合性を備えているため、緩和放射線療法を勧められた患者に対して、従来の 2D または 3D 放射線療法よりも優れた線量測定上の利点が得られます。つまり、高度な技術により、周囲の自然器官への線量をより制限しながら高線量の放射線を目標量まで照射できるため、副作用を最小限に抑えながら局所的な腫瘍管理と症状の緩和が可能になります。
緩和放射線治療プログラムを実施するには？
緩和放射線療法は、進行がん患者の症状を緩和するのに役立つことがよくあります。緩和放射線療法をより広範な緩和腫瘍学ケアに統合できるようにするモデルがいくつか説明されています。1996年に、Chowと彼の同僚は、放射線療法の待ち時間を短縮し、緩和放射線療法を紹介された患者の治療に体系的に重点を置くことができる、迅速にアクセスできる緩和放射線療法クリニックを開発しました。緩和放射線療法プログラムは、カナダ全土の他のいくつかの施設で複製されており、緩和放射線療法への理解を深めながら、臨床的に生産的であり続けています。迅速アクセス緩和放射線療法モデルは、さまざまな環境で緩和ケアチームのメンバーから患者と家族により多くのサポートを提供するために、他のグループによって構築されています。緩和ケアを放射線腫瘍学に統合すると、患者のより詳細な学際的な評価と治療が可能になります。他の新しいプログラムでは、患者がより早く医師の診察を受け、より少ない不快感で治療を開始できるように、より迅速な治療計画とアクセスを模索しています。一部のプログラムでは、この迅速な計画アプローチを採用して、高線量および高レベルの原体放射線療法を単一の計画および治療セッションに統合し、高度な放射線療法技術と緩和ケアクリニックを組み合わせて結果を改善し、このような高レベルの原体放射線療法が適切かどうかを判断しています。放射線療法は、従来の緩和放射線療法よりも改善されている可能性があります。
緩和放射線療法に伴う副作用
放射線療法のさまざまな副作用は、どの組織が相当量の放射線を受けるかによって決まります。たとえば、腰椎の転移に対する従来の放射線療法では、通常、腸への照射が伴い、骨転移と腸の両方に関連する副作用が生じます。さらに、治療は患者の少なくとも 3 分の 2 に疲労を伴い、これが生活の質に影響を及ぼし、好みの活動への参加を制限する可能性があります。
緩和放射線療法の急性副作用は、通常、治療終了後 4 ～ 6 週間以内に解消されます。日常診療では、鎮痛剤や制吐剤の緩和処方が副作用の管理に役立ちます。
緩和放射線療法の症例に対する患者の視点:
60 歳の男性が骨髄腫を患っていました。多発性骨髄腫の治療中、彼は緩和的放射線療法を複数回受けました。治療の初期段階では、腰痛と脊髄圧迫に対する放射線療法により、彼はいつも楽しんでいたガーデニングを続けることができました。治療を受けることは彼にとって決して不快ではありませんでしたが、人生の終わりに向けて全身状態が悪化するにつれて、入院期間が長くなり、放射線療法の利点が明らかではなくなりました。彼は治療の 1 つとして、頭と首を覆うマスクを作成しました。彼はこれを特に不快とは思わず、みんなに見せるのが楽しみでした。治療が終了すると、彼は孫たちにそのマスクで遊ばせることさえしました。
新たな治療法の出現
腫瘍に照射される放射線療法の線量は、通常、周辺組織への副作用の可能性によって制限されます。放射線療法の直前に腫瘍の形状をより正確に確認し、カウチ CT 検査を行う先進技術により、より正確に小さな病変に高線量の放射線療法を照射できます。これらのより標的を絞った定位放射線治療は、体幹部定位放射線治療、体幹部定位アブレーション放射線治療、定位放射線手術など、さまざまな名称で呼ばれています。これらの高線量定位治療は、転移性疾患の患者の生存率と生活の質を改善するために使用できます。これは、患者の転移巣の数が限られており、疾患が広範に及んでいない状態である「オリゴ転移性疾患」を対象に調査されています。このような患者の場合、高線量定位治療を使用して、すべての肉眼で見える疾患部位をアブレーションすることができ、全体的な生存率が向上する可能性があります。ただし、オリゴ転移性状態の存在自体が依然として議論の的となっています。
これらの治療法のもう1つの潜在的な役割は、より進行した疾患であり、症状のある転移に対する高線量放射線療法は、周囲の組織への毒性を最小限に抑えながら最小限の割合で治療されます。治療を継続しながら、より良く持続的な症状管理を提供できます。現在大きな進歩を遂げている緩和放射線療法のもう1つの分野は、放射性核種の使用です。これらの治療法には、解剖学的に標的化された送達（例、転移性大腸がんの肝動脈経由）または腫瘍またはその微小環境に優先的に取り込まれる放射性標識分子またはモノクローナル抗体の使用が含まれます。どちらも放射性同位元素を腫瘍組織に送達します。歴史的に、それらの使用はいくつかの比較的まれな腫瘍に限定されていましたが、新しい薬剤は転移性前立腺がんなどのより一般的な多くの疾患でますます利点を示しています。進行中の国際的な研究により、今後数年間でこれらの治療法がより広く使用されるようになる可能性があります。
結論：
緩和放射線療法は、現代でも肺がん患者のマルチモダリティ治療の主要な要素であり続けています。症状のある胸部疾患、骨疾患、脳転移の治療にこの治療法が用いられることを示す研究は数多くあります。肺がんの全身療法の状況が変化し続ける中で、この治療法をどのように取り入れるべきかを十分に理解するには、さらなる研究が必要です。緩和放射線療法は、がんによる局所疾患の症状を効果的にコントロールします。鎮痛剤、制吐剤、場合によってはコルチコステロイドの増量により、不快感や副作用を軽減できます。放射線療法の急性副作用は、通常、治療完了後 4 ～ 6 週間以内に解消します。がんの症状のいくつかは、改善する前に軽減することがあります。人生の最後の数週間を迎えた患者にとっては、緩和放射線療法の副作用や中断が利点を覆い隠してしまう可能性があり、ホリスティック緩和ケアの方が患者に適している場合があります。
