Estadísticas para cáncer de pulmón
La mayoría de las estadísticas sobre el cáncer de pulmón incluyen tanto el cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC) como el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). En general, alrededor del 13% de todos los cánceres de pulmón son SCLC y el 84% son NSCLC. El cáncer de pulmón es el segundo cáncer más común. Se ha observado que en los hombres el cáncer de próstata es más común, mientras que en las mujeres el cáncer de mama es más común.
El cáncer de pulmón ocurre principalmente en personas mayores. La mayoría de las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón tienen más de 65 años. El número de personas diagnosticadas es muy pequeño y tienen menos de 45 años. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de unos 70 años. El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer y representa aproximadamente el 25% de todas las muertes por cáncer. El cáncer de pulmón mata a más personas cada año que el cáncer de colon, mama y próstata combinados. Como nota positiva, el número de nuevos casos de cáncer de pulmón sigue disminuyendo, en parte porque la gente está dejando de fumar. En general, un hombre tiene aproximadamente una probabilidad entre 15 de desarrollar cáncer de pulmón a lo largo de su vida. Para las mujeres, el riesgo es de 1 entre 17. Estas cifras incluyen tanto a fumadores como a no fumadores. Los fumadores corren mayor riesgo, los no fumadores corren menor riesgo.
Papel de la radioterapia
La radioterapia puede aliviar de forma segura, económica y eficaz muchos síntomas del cáncer avanzado con efectos secundarios mínimos. La radioterapia se puede utilizar para tratar el dolor asociado con metástasis óseas y metástasis viscerales en crecimiento o cánceres primarios, síntomas neurológicos asociados con metástasis cerebrales y de la columna vertebral, otros síntomas como tos y dificultad para respirar en el cáncer de pulmón avanzado y diversos tumores internos y externos. La radioterapia paliativa debe administrarse dentro de un equipo de oncología multidisciplinario que incluya un oncólogo médico, un médico de cuidados paliativos y varios especialistas quirúrgicos e intervencionistas. Los regímenes de radioterapia deben equilibrar la conveniencia y la reducción de los efectos secundarios asociados con ciclos cortos de radioterapia fraccionada con la durabilidad potencial asociada con ciclos prolongados de radioterapia en pacientes con una esperanza de vida larga. El uso sensato de técnicas radioterapéuticas avanzadas, como la radioterapia de intensidad modulada y la radioterapia estereotáxica (SRT), puede estar justificado en pacientes seleccionados y puede mejorar el control y la persistencia de los síntomas, pero con mayores costos técnicos y económicos.
La radioterapia paliativa ha sido la piedra angular del tratamiento de los síntomas de los pacientes con cáncer avanzado y metastásico durante más de 100 años. Poco después de su descubrimiento de los rayos X en 1896, los médicos utilizaron la radioterapia para ayudar a los pacientes a controlar los síntomas problemáticos del cáncer avanzado, como el dolor y el sangrado. La llegada de la radiación de megavoltios en las décadas de 1950 y 1960 mejoró drásticamente su capacidad para aliviar los síntomas de cánceres avanzados más profundamente que la piel y los huesos, y la penetración más profunda de la radioterapia, anteriormente asociada con la radiación de kilovoltios. Hay síntomas neurológicos de metástasis cerebrales y síntomas obstructivos de tumores viscerales. La integración de la radioterapia paliativa en los equipos de cuidados paliativos y de hospicio no siempre es consciente, lo que indica que solo el 10% de sus proveedores de cuidados paliativos consideran a los oncólogos radioterapeutas parte del equipo de cuidados paliativos. Ha sido. Esto es según el estudio de población SEER-Medicare de más de 50.000 pacientes diagnosticados con cánceres metastásicos de pulmón, próstata, mama y colon, y encontró que hasta el 40% de los pacientes recibieron algún tipo de radioterapia durante el tratamiento.
Aunque la radioterapia paliativa sigue siendo una de las formas más efectivas de controlar los síntomas en tumores malignos avanzados, los oncólogos médicos. Existe una oportunidad para mejorar la colaboración entre los médicos de atención y los oncólogos radioterapeutas. En este contexto, la presente revisión examina las indicaciones de la radioterapia paliativa, la selección de un esquema apropiado de fraccionamiento de dosis, la viabilidad de integrar técnicas avanzadas en los programas de radioterapia paliativa y la viabilidad de realizar programas conjuntos de radioterapia paliativa.
La radioterapia paliativa es un tratamiento eficaz siempre que un tumor local esté causando síntomas en un paciente. Como ocurre con cualquier tratamiento para el cáncer avanzado, el tratamiento elegido debe equilibrar la eficacia potencial del tratamiento con la carga para el paciente y su familia. Inevitablemente, las discusiones sobre radioterapia paliativa con pacientes y familias incluyen discusiones sobre enfoques paliativos alternativos. Muchos de ellos se detallan en esta edición de Annals of Palliative Medicine (APM). Además de considerar alternativas a la radioterapia paliativa, el oncólogo radioterapeuta también debe determinar el esquema de fraccionamiento de dosis más adecuado para cada paciente y escenario clínico. Muchos estudios han demostrado que la radioterapia a corto plazo es equivalente a la radioterapia a largo plazo en términos de alivio inmediato de los síntomas. Sin embargo, existe una posible compensación entre estos ciclos poco fraccionados con tiempos totales de tratamiento cortos y dosis altas por fracción y ciclos largos con dosis bajas por fracción y tiempos de tratamiento prolongados.
En radiobiología básica, cuanto mayor sea la dosis total de radioterapia, mayores serán las posibilidades de erradicar el tumor. Además, es más probable que dosis más altas por fracción (hipofraccionamiento) causen efectos secundarios de la radiación a largo plazo. Con los continuos avances en la terapia sistémica y las consiguientes mejoras en la supervivencia de los pacientes, es cada vez más importante considerar estos efectos secundarios del tratamiento a corto y largo plazo. Predecir la supervivencia es fundamental para determinar el esquema óptimo de fraccionamiento de la dosis de radiación, pero a pesar de los múltiples modelos de pronóstico para los diferentes escenarios encontrados en la radioterapia paliativa, esto sigue siendo un desafío importante. El resto de esta sección analiza cuestiones de fraccionamiento de dosis y efectos secundarios de la radioterapia paliativa en metástasis óseas, cerebrales y viscerales, y otras indicaciones de la radioterapia paliativa.
Algunas indicaciones de radioterapia paliativa incluyen:
Dolor debido a metástasis óseas
Muchos estudios han detectado metástasis óseas en hasta el 70% de los pacientes con cáncer avanzado. Estas metástasis suelen causar dolor localizado y representan entre el 35 y el 40% de todos los tratamientos paliativos de radioterapia. Este dolor puede limitar las actividades diarias de una persona. El dolor puede ser constante o intermitente, puede ser neuropático con un componente dermatomal irradiado y posible alteración de la sensación. El tratamiento inicial implica analgésicos y una evaluación holística de las necesidades con intervenciones según sea necesario, como adaptaciones en el hogar y ayudas para caminar. Si, a pesar de los opioides débiles, los pacientes tienen dolor persistente o efectos secundarios de la medicación, debemos considerar la derivación a radioterapia. Las metástasis en huesos largos tienen mayor riesgo de fractura patológica. Cuando se considera que este riesgo es alto, a menudo se realiza una estabilización quirúrgica antes de la radioterapia.
Síntomas debidos al cáncer torácico localmente avanzado
Se ha observado que el cáncer de pulmón es el tercer cáncer más común en el Reino Unido y el 28% de los pacientes presentarán una enfermedad localmente avanzada. Los síntomas torácicos incluyen tos (40%), disnea (50%), dolor torácico (28%), hemoptisis (10%) y disfagia (7%).
La radioterapia paliativa mejoró la disfagia obstructiva del cáncer de esófago localmente avanzado en aproximadamente dos tercios de los pacientes después de una media de cuatro semanas en un estudio de fase I/II no aleatorizado. Dado este retraso en la mejoría y el riesgo de deterioro debido a la esofagitis aguda, los pacientes con disfagia clínicamente significativa al inicio del estudio a menudo se someten a la colocación de un stent esofágico antes de la radioterapia. La radioterapia mejora la durabilidad de la función de deglución después de la colocación del stent. Sin embargo, para los pacientes con pronóstico muy limitado, la colocación de stent por sí sola puede proporcionar un alivio rápido de la disfagia, y es poco probable que este grupo se beneficie de la adición de radioterapia paliativa. La neumonitis por radiación sintomática (que ocurre en <5%) puede ocurrir de seis semanas a seis meses después del tratamiento que incluye los pulmones.
Instantánea del procedimiento de radioterapia:
- Tratamiento anatómicamente específico durante el cual el paciente permanece quieto en una camilla de tratamiento relativamente dura durante unos 15 minutos. El procedimiento en sí no está asociado con dolor, pero algunas personas pueden encontrar incómoda la posición de tratamiento. Un mayor alivio del dolor antes del tratamiento puede ayudar.
- Los pacientes deben dar su consentimiento para el tratamiento. En situaciones de emergencia (como compresión de la médula espinal), se puede tomar una decisión en beneficio del paciente si éste carece de capacidad y no tiene un representante disponible.
- Los pacientes deben obedecer todas las órdenes verbales de los radiólogos fuera de la sala de tratamiento; sin embargo, la falta de capacidad puede hacer que sea difícil o incluso inseguro administrar el tratamiento. La sedación y la anestesia no se utilizan habitualmente para la radioterapia paliativa.
- Los tratamientos paliativos generalmente se administran en una dosis única o en un ciclo corto (normalmente de 1 a 3 semanas).
- A veces se necesita una máscara ajustada para confirmar una posición de tratamiento consistente para tratamientos en la cabeza, el cuello o la parte superior del pecho. Esto suele ser bien tolerado, incluso por pacientes con ansiedad grave.
- Es posible volver a tratar los síntomas recurrentes, pero en ese caso las posibilidades de efectos secundarios son mayores.
- Las derivaciones y el manejo de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento se pueden discutir con el departamento de radioterapia local.
Avances tecnológicos en radioterapia paliativa
La radioterapia tradicional con planos de formación dimensional (2D) utiliza sistemas de rayos simples, a menudo con campos anteriores y posteriores hostiles, para tratar los tumores. Este método de tratamiento es de fácil instalación y tiene bajos costos de resultados secundarios para las regiones tratadas con esquemas de ruta rápida que incluyen ocho Gy en una sola fracción. Sin embargo, el tratamiento con campos abiertos expone grandes cantidades de tejido, incluidos los tejidos cotidianos, a dosis excesivas de radioterapia. La creación de planos tridimensionales (3D) con simulación de TC permite disposiciones de haz más complejas, lo que aumenta la conformidad de la zona de radiación de dosis alta e incluso potencialmente extiende las regiones de radiación de dosis baja en un intento de reducir la toxicidad del tratamiento. Un paso similar en la complejidad de la radioterapia utiliza la modulación de haces de radioterapia (radioterapia de intensidad modulada, denominada IMRT) o radioterapia de arco, lo que permite una conformidad aún mejor de las regiones de dosis alta, incluidas las formas anormales para mantenerse alejadas de las estructuras cotidianas. La SRT se puede llevar al cuerpo (denominada radioterapia con marco estereotáctico o radioterapia ablativa estereotáctica) o al cerebro (llamada radiocirugía estereotáctica) con una inmovilización más profunda del paciente (el uso de un cuerpo o un molde de marco completo).
Esta radioterapia se puede aplicar para tratar dosis excesivas de radiación con una rápida caída de la dosis, lo que probablemente permita introducir dosis excesivas de radioterapia con dosis mínimas de radiación en los sistemas ordinarios circundantes. Esto puede conducir a mejores dosis naturales de irradiación y, por lo tanto, mejoras en el control del tumor, así como menores efectos secundarios en los sistemas fuera de la zona de dosis alta. La terapia de protones es una forma alternativa de radioterapia que utiliza partículas cargadas (protones) para permitir que la mayor parte de la dosis se introduzca en el pico de Bragg, sin que la dosis salga más allá de este punto. Si bien los conocimientos técnicos de cada tipo de tratamiento están fuera del alcance de este manuscrito, la capacidad de conformidad de dosis multiplicada de cada uno de estos métodos o tipos de tratamiento avanzados brinda beneficios dosimétricos de capacidad sobre la radioterapia tradicional 2D o 3D para pacientes remitidos a radioterapia paliativa. : es decir, con tecnologías avanzadas, se pueden aplicar dosis altas de irradiación al volumen objetivo con dosis más limitadas a los sistemas normales circundantes, lo que permite el control local del tumor y el alivio sintomático con efectos secundarios mínimos.
¿Cómo implementar un programa de radioterapia paliativa?
La radioterapia paliativa a menudo ayuda a aliviar los síntomas en pacientes con cáncer avanzado. Se han descrito varios modelos que permiten integrar la radioterapia paliativa en cuidados oncológicos paliativos más amplios. En 1996, Chow y sus colegas desarrollaron una clínica de radioterapia paliativa de rápido acceso que podría reducir los tiempos de espera para la radioterapia y centrarse sistemáticamente en el tratamiento de pacientes remitidos para radioterapia paliativa. Hizo. El programa de radioterapia paliativa se ha replicado en varias otras instalaciones en todo Canadá y continúa siendo clínicamente productivo al tiempo que avanza nuestra comprensión de la radioterapia paliativa. Otros grupos han creado modelos de radioterapia paliativa de acceso rápido para brindar más apoyo a los pacientes y sus familias por parte de los miembros del equipo de cuidados paliativos en una variedad de entornos. La integración de los cuidados paliativos en la oncología radioterápica permite una evaluación y un tratamiento multidisciplinarios más profundos de los pacientes. Otros programas nuevos están explorando una planificación y un acceso más rápidos al tratamiento, para que los pacientes puedan consultar a un médico antes y comenzar el tratamiento con menos molestias. Algunos programas han adoptado este enfoque de planificación rápida para integrar la radioterapia conformada de alto nivel y dosis altas en una única sesión de planificación y tratamiento, combinando técnicas avanzadas de radioterapia con una clínica de cuidados paliativos para mejorar los resultados y determinar si dicha radioterapia conformada de alto nivel es apropiada. . La radioterapia puede ser una mejora con respecto a la radioterapia paliativa convencional.
Efectos secundarios asociados de la radioterapia paliativa
Los diversos efectos secundarios de la radioterapia dependen de qué tejidos reciban una dosis sustancial. Por ejemplo, la radioterapia convencional para las metástasis vertebrales de la columna lumbar normalmente implicará la irradiación de los intestinos, lo que provocará efectos secundarios asociados tanto con las metástasis óseas como con los intestinos. Además, el tratamiento se asocia con fatiga en al menos dos tercios de los pacientes, y esto puede afectar la calidad de vida, limitando la participación en las actividades preferidas.
Los efectos secundarios agudos de la radioterapia paliativa generalmente se resuelven entre 4 y 6 semanas después de completar el tratamiento. En la práctica habitual, la prescripción paliativa de analgesia y antieméticos favorece el tratamiento de los efectos secundarios.
Perspectiva del paciente de un caso de radioterapia paliativa:
Un hombre de 60 años padecía mieloma. Recibió radioterapia paliativa varias veces durante su tratamiento por mieloma múltiple. Al principio de su tratamiento, la radioterapia para el dolor de espalda y la compresión de la médula espinal aseguraron que pudiera continuar con la jardinería que siempre había disfrutado. Recibir tratamiento nunca fue incómodo para él, pero, a medida que su estado general se deterioró hacia el final de su vida, pasó más tiempo en el hospital y las ventajas de la radioterapia se hicieron menos evidentes. Para uno de sus tratamientos le hicieron una máscara que le cubría la cabeza y el cuello: no la encontró particularmente incómoda y estaba emocionado de mostrársela a todos. Incluso dejó que sus nietos jugaran con él una vez finalizado el tratamiento.
Aparición de nuevos tratamientos
La dosis de radioterapia administrada al tumor suele estar limitada por posibles efectos secundarios en el tejido circundante. Las técnicas avanzadas que proporcionan una mejor conformación del tumor y la tomografía computarizada en camilla justo antes de la radioterapia pueden apuntar dosis más altas de radioterapia con mayor precisión a las lesiones pequeñas. Estos tratamientos estereotácticos más específicos se denominan radioterapia estereotáctica corporal, radioterapia ablativa estereotáctica corporal y radiocirugía estereotáctica. Estos tratamientos estereotácticos en dosis altas pueden usarse para mejorar la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con enfermedad metastásica. Esto se está investigando para la “enfermedad oligometastásica”, que es una afección en la que un paciente tiene sólo un número limitado de depósitos metastásicos y la enfermedad no se ha generalizado. Para estos pacientes, se pueden utilizar tratamientos estereotácticos de dosis altas para extirpar todos los sitios macroscópicos de la enfermedad, lo que potencialmente resulta en una supervivencia general superior. Sin embargo, incluso la existencia del estado oligometastásico sigue siendo controvertida.
Otro papel potencial de estas terapias es en enfermedades más avanzadas, donde la radioterapia en dosis altas para las metástasis sintomáticas se trata en fracciones mínimas con una toxicidad mínima para el tejido circundante. Puede proporcionar un manejo mejor y sostenido de los síntomas mientras se continúa. Otra área de la radioterapia paliativa que actualmente experimenta avances significativos es el uso de radionucleidos. Estos tratamientos incluyen la administración anatómicamente dirigida (p. ej., a través de la arteria hepática del cáncer de colon metastásico) o el uso de moléculas radiomarcadas o anticuerpos monoclonales que son absorbidos preferentemente por el tumor o su microambiente. Cualquiera de los dos entregará el radioisótopo al tejido tumoral. Históricamente, su uso se limitaba a unos pocos tumores relativamente raros, pero los agentes más nuevos muestran cada vez más beneficios en muchas enfermedades más comunes, como el cáncer de próstata metastásico. Las investigaciones internacionales en curso pueden conducir a un uso más generalizado de estos tratamientos en los próximos años.
Conclusión:
La radioterapia paliativa sigue siendo un componente principal del tratamiento multimodal de pacientes con cáncer de pulmón en la era moderna. Existen muchos estudios que demostraron su uso para tratar enfermedades torácicas sintomáticas, enfermedades óseas y metástasis cerebrales. Se necesitan más estudios para seguir el ritmo del panorama cambiante de la terapia sistémica en el cáncer de pulmón y comprender mejor cómo incorporarla. La radioterapia paliativa ofrece un control eficaz de los síntomas de la enfermedad focal causada por el cáncer. El aumento de la analgesia, los antieméticos y, en algunos casos, los corticosteroides ayudaron a reducir las molestias y los efectos secundarios. Los efectos secundarios agudos de la radioterapia generalmente se resuelven entre 4 y 6 semanas después de completar el tratamiento. Varios síntomas del cáncer pueden disminuir antes de mejorar. Para los pacientes en las últimas semanas de vida, los efectos secundarios y la interrupción de la radioterapia paliativa pueden eclipsar los beneficios, y los cuidados paliativos holísticos pueden ser más adecuados para los pacientes.
